谭汶键,冯博闻,吴家民,胥海斌

(1.广州中医药大学,广东 广州 510405； 2.广州医科大学附属第三医院,广东 广州 510150)

据统计，5岁到84岁的人群均可有颈椎病发病，其中40～50岁中老年人为高发人群，也有个别10岁以下患者发病[1]，结果提示颈椎病的发病开始呈年轻化的趋势，因此颈椎病需要早期预防，防微杜渐。正常的颈椎生理弯曲有利于维持头、颈、肩部的生理功能，若颈椎生理曲度发生改变，如颈椎变直、颈椎反弓等, 可引发头、颈、肩背、手臂酸痛及脖子僵硬, 严重者甚至出现呕吐、视力模糊、眩晕及胸闷心悸等症状，对生活、工作影响甚大。研究表明[2-4]颈椎生理曲度的改变会影响颈椎之间运动的一致性和协调性，使上、下段颈椎受到活动时产生的应力不同，应力的改变会诱发或加重颈椎椎体骨质增生，引起颈部肌肉痉挛及造成颈椎间盘退变，因此生理曲度异常的人群更容易患有颈椎病。尽早纠正异常的颈椎生理弯曲对颈椎病的预防及发病有着重要意义，本研究通过对针刺结合定点正骨复位治疗颈椎生理曲度异常中的颈椎变直或颈椎反弓进行观察，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入从2017年5月—2018年3月在广州医科大学附属第三医院中医部门诊和佛山市中医院针灸科门诊、住院部患者共60例，均经颈部X光片诊断为颈椎变直或反弓，按照患者就诊时间顺序随机分为治疗组和对照组。其中治疗组患者30例，男16例，女14例，年龄为15～58岁，平均(32.13±9.57)岁，病程3～30个月，平均(14.26±6.18)月。对照组患者30例，男17例，女13例，年龄为17～50岁，平均(31.46±8.43)岁，病程1～30个月，平均(11.00±7.53)月。两组性别、病程、年龄经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

参考国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[5]及Borden氏测量法[6]拟定：①患者有长期伏案史；②颈项部有疼痛、僵硬、活动不便或有上肢麻木、头晕头痛；③颈椎棘突、横突处压痛阳性；④经颈椎X线检查显示,颈椎生理曲度处于变直或反弓的状态，并运用Borden氏测量法测得C值，C值的正常范围是(12±5)mm，0 mm为颈椎生理弯曲度变直，小于0 mm为颈椎反弓，本研究中的患者C值均小于或等于0 mm。

表1 两组患者的性别、病程、年龄等一般资料比较

1.3 纳入标准

①符合上述诊断者；②年龄在15～60岁之间，能够配合本研究并能坚持完成全部治疗的患者；③在近1个月内未接受颈部相关复位方法或未参与其他临床研究者;④了解本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断者；②颈椎有旋转式错位或者侧弯式错位者；③曾接受颈椎相关手术；④有骨质疏松症或骨科疾病者，如骨肿瘤、骨结核等；⑤年龄小于15岁或大于60岁者；⑥合并有心、肺、肾等严重脏器疾病、神经系统疾病者；⑦近3个月有生育要求、孕妇、哺乳期妇女。

2 治疗方法

治疗组：患者采用针刺结合定点正骨复位进行治疗，施术者运用复位锤和复位钎，对错位关节进行定点正骨复位从而纠正生理弯曲度异常的颈椎。具体操作方法如下：让患者俯伏坐位，充分暴露颈部；施术者左手持复位钎，让复位钎下端紧贴于患者反弓的第5颈椎椎体椎板左侧，右手持复位锤敲击复位钎尾部1次，同样操作对椎板右侧进行正骨复位，此为单个颈椎的复位。以同样方法对第4颈椎、第3颈椎进行定点正骨复位，在定点锤正复位后，予针刺复位椎体所对应的颈夹脊穴以及双侧的风池穴、颈百劳穴、肩井穴、手三里穴，常规用酒精棉球消毒上述穴位后，取0.25 mm×25 mm的华佗牌毫针，用快速进针法破皮针刺，除风池穴针刺方向是朝向患者鼻尖外，余穴位均垂直进针15～20 mm，进针后行提插捻转手法使针下得气，即针下有酸、麻、胀感，得气后留针30 min出针，治疗每周1次，4次为1个疗程，共2个疗程。

对照组：采用针刺结合龙氏正骨手法之仰头推正法[7]，操作如下：查看患者颈椎X光片判断颈椎变直中点或者反弓最高点的椎体，明确错位颈椎及错位情况，让患者处于坐位，施术者以按、揉、弹拨等手法对患者颈部、肩部进行放松准备，约6～8 min，再行仰头推正法：先让患者处于仰卧位，术者用右手拇、食指固定相应椎体棘突作为定点，左手掌心托起患者下颌，并让患者头部上下抬动，使患者头部处于前屈后仰的活动，在患者头部后仰时右手拇、食二指可适当加向上的推正复位力，共10 min。推正手法结束后在患者颈肩部行拍法1～2 min以结束手法治疗。随后行针刺治疗，针刺操作与治疗组相同，治疗频率、次数同治疗组。

治疗后嘱两组患者日常生活中尽可能避免伏案或长期低头看书、玩手机等不良用颈习惯，在工作学习期间要定期站立后仰头部或活动颈肩部，睡觉时尽可能避免高枕、软枕。

3 疗效评价

3.1 观察指标

3.1.1 采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]VAS评估标准:指导患者使用一标有0到10的游动标尺，让其把游标放到最能体现自身疼痛程度的位置，0为无疼痛，10为患者能想象的最剧烈疼痛，医者根据患者游标位置读出疼痛数值，记为VAS评分。

3.1.2 Borden氏测量法 对颈椎生理弧度进行测定并以C值作为测量值进行评定，即在枢椎齿状突后缘与第7颈椎后下方中点作一直线记为A线，然后沿着各椎体后缘作一长弧线B，在长弧线B的最高点处向A线作一垂直线，此垂直线即为C线，测量C线长度即为C值，其中C值正常范围是(12±5)mm，0 mm为生理弯曲度变直，小于0 mm为生理弯曲度处于反弓状态，分别把治疗前及治疗2个疗程后的C值进行比较分析。

3.2 疗效判定标准

参考国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》结合Borden氏测量法C值的改善进行疗效评定。显效：治疗后患者无明显颈肩部疼痛，颈部活动功能恢复正常，且C值大于或等于7 mm；有效：患者颈肩部疼痛减轻，颈部活动功能部分改善，且C值大于0 mm，小于7 mm；无效：患者颈肩部疼痛、颈部活动功能无明显改善，C值仍小于或等于0 mm。

总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

3.3 统计学处理

4 结果

4.1 两组临床疗效比较

治疗2个疗程后，对照组总有效率为76.92%，治疗组为96.67%，经检验，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

4.2 两组治疗前后C值比较

Borden氏测量法：治疗前两组C值差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗前后C值差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后C值比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组对颈椎生理弧度C值的改善较对照组明显。见表3。

表3 两组治疗前后C值比较

4.3 两组VAS评分比较

治疗前两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2个疗程后两组VAS评分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后总体VAS评分比较

5 讨论

颈椎病发病前或者发病早期都会有不同程度的颈椎生理结构的变化以及颈项部不适，此时通过颈椎正侧位X光片可观察到生理弧度有所变化，如生理弧度变小(C值小于7 mm)，甚至变直(C值等于0 mm)，乃至反弓(C值小于0 mm)，这也是早期颈椎病诊断的主要依据[9]。正常的生理曲度范围在(12±5)mm，正常的生理曲度有利于平衡脊柱整体纵向压力和保持颈肩背部肌肉的稳定结构，对血管、神经及脊髓的保护及头部运动有着重要作用。研究表明[10-11]，一般人在出现颈部疼痛、肩背部不适时通过颈部X光可见生理曲度小于7 mm，甚至变直、反弓。魏威等[12]建立颈椎力学模型发现颈椎生理弧度改变会导致椎体受到的应力增加，颈椎更容易失稳，致使椎体滑脱、退变、增生及勾椎关节形成，从而影响颈椎周围血管、神经、椎间盘的退变或引起椎管狭窄，向神经根型、椎动脉型、脊髓型颈椎病发展。

在临床治疗中首要目的是尽早恢复颈椎正常生理曲度，实现颈椎曲度的重建[13]。在本研究中，运用针刺联合定点正骨复位治疗能够有针对性地帮助变直、反弓的颈椎恢复原有生理曲度。定点正骨复位疗法根据中医基础理论，结合人体脊柱解剖结构以及人体生物力学原理所创，具有操作简便、复位精准、疗效迅速等特点[14]，其中运用的复位钎作用面积小，有利于使复位时候的作用力深达颈椎椎弓板，正骨复位的敲击可以打破原有椎体、肌群的生物力学失衡，对因长期低头、颈肩部受凉等综合因素所致的颈部组织粘连、肌肉挛缩有着强力的松解作用，同时使局部产生无菌性炎症，引起局部水肿压迫椎弓板，稳定锤正后的椎体位置，利于颈椎平衡的重建。

中医学根据症状可把颈椎变直、反弓归属“项痹”“骨错缝”范畴，治疗时以调畅气血、舒筋活络为大法。本研究中针刺选用的颈部夹脊穴，位于颈部督脉与足太阳经经气流注所过的范围，其针刺作用与两经相辅相成，紧密联系；针刺时可同时激发两经经气，有利于颈部壅塞气血恢复通畅，起疏经通络、行气活血、激发阳气的作用[15-17]。督脉作为阳脉之海，统领全身阳气，足太阳膀胱经起于目内眦，夹督脉从头顶下颈项、背腰，最终到下肢末指，因此治疗以颈项部不适为主症的病证时当予同调足太阳经、督脉，如《素问·缪刺论》曰:“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛，刺之。从项始，数脊椎、侠脊，疾按之，应手如痛，刺之傍三痏，立己”。配合针刺风池穴、颈百劳穴、手三里穴和肩井穴共同增强补益气血、导气疏经、柔筋正骨之功。研究表明[18]，针刺治疗不仅有促进镇痛物质的释放达到止痛的作用，还能够提高神经细胞之间的信息传达，增强肌肉细胞的运动。因此正骨复位后结合针刺治疗可改善颈椎变直、反弓引起的颈肩部疼痛、僵硬等不适，解除长期不良用颈习惯引起的颈部肌肉的异常挛缩，又能有助于改善颈椎异常生理结构,有效改善临床症状。

对于颈椎变直、反弓的发病机制，众多专家有着“动力失衡为先，静力失衡为主”的共识，因此治疗时需要围绕两方面进行，一是正骨治疗，逐步恢复因长期伏案、颈肩部受寒、缺乏锻炼而导致变小甚至变直颈椎生理曲度，二是调节颈肩部肌肉长期挛缩导致的生物力学失衡的影响，针刺结合定点正骨复位治疗对于颈椎变直、反弓的治疗有着很好的针对性，对发病率日益增长的颈椎病有着未病先防、既病防变的优势,定点正骨复位结合针刺疗法操作简便、复位精准、患者接受度好，值得推广应用。