乔丽君 李炜弘 陈卫银 张文韬 胡洪铭

（成都中医药大学基础医学院，四川 成都 610075）

阿尔兹海默病，是一组原因未明的原发性退行性脑变性疾病。AD起病隐匿，呈进行性加重，临床上表现为不同程度的认知障碍以及非认知性精神障碍。据WHO统计，2015年有4700多万痴呆症患者，而AD是最常见的痴呆类型，占痴呆总数的50%～60%。目前中西药只能改善早期症状，并不能阻断AD的发病进程。本文基于中医基础理论结合阿尔兹海默病的临床症状加以辨证，给出还少丹早期干预具重要的临床意义和社会价值。

1 阿尔兹海默病的病理机制研究概述

目前对该病机制存在很多研究，主要有以下两种说法：β-淀粉样蛋白毒性机制和Tau蛋白异常磷酸化。β-淀粉样蛋白是由β-淀粉样前体蛋白（β-amyloid precursor protein，APP）水解而来，由细胞分泌，在细胞基质沉淀聚积后具有很强的神经毒性作用［1］。Tau蛋白是含量最高的微管相关蛋白，而由微管蛋白和微管相关蛋白组成的微管系统是神经细胞骨架的重要成分，正常脑中Tau蛋白的细胞功能是与微管蛋白结合促进其聚合形成微管；与形成的微管结合，维持微管稳定性，降低微管蛋白分子的解离，并诱导微管成束。Tau蛋白生物作用受其磷酸化调控，Tau蛋白异常过度磷酸化则失去对微管的稳定作用，丧失正常生物功能。和正常人相比，AD患者脑中的Tau蛋白总量显著偏高，同时异常Tau蛋白也有明显的增多［2］。

2 阿尔兹海默病的治疗进展

针对AD发病机制的不同靶点，出现了品种较多的治疗AD的药物，如胆碱酯酶抑制剂、抗淀粉样β蛋白、抗Tau蛋白磷酸化、抗氧化应激、抗凋亡等，这些药物大部分只对AD的某一环节有阻断作用，只能对症治疗，并不能阻断 AD发病的病程［3］。

笔者基于方证效相应的原则，拟从中医病因、病机、验案等多方位剖析AD的机制，为该病探寻中医药解决方案。

3 中医病因病机分析

3.1 病因

3.1.1 年老体虚 AD是痴呆最常见的类型，流行病学调查发现，65岁以上老年人患病率约为5%，患病率随年龄的增加而增加，80岁以上的患病率可达到20%以上［4］。年老肾衰，髓海失充，神机失运而成痴呆。年老气虚，无力推动血液运行，血液停而为瘀，瘀阻于脑络，气血运行受阻，脑髓失养，神明失常，发为呆病。

3.1.2 情志所伤或久病损耗 郁怒伤肝，肝气郁结，日久化热，上扰神明，则见急躁易怒，善忘而成呆病。国医大师颜德馨等认为痴呆的发生是由于情志所伤、气机逆乱、气滞血瘀、脑失所养、灵机混乱而致。或者年老患中风、眩晕等病日久，久病虚耗，气血亏虚，脑失所养，神明失用。

综上所述，以肾虚精亏为主的衰老是AD发病的根本病因，气血亏虚是重要原因，气滞、痰浊、血瘀是加速其进程的主要病理因素。

3.2 病机分析

3.2.1 髓海空虚 《黄帝内经》言“女子七岁，肾气盛，齿更发长……八八则齿发去。肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛乃能泻”。可见随着年龄的增长，肾中精气逐渐损耗。脑为髓海，元神之府，主宰人体生命活动、精神、感觉和运动等。《素问·阴阳应象大论》言“肾生骨髓”，《灵枢·经脉》中曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，“肾藏精，精充髓，髓荣脑”，可见肾精充养脑髓，若肾精不足，髓海空虚，脑络失养，神机失运，则导致智能低下、善忘等。

3.2.2 肝脾肾亏虚 《素问》言“肝者，罢极之本，魂之居也”。肝藏魂，五脏化生的精神情志活动皆藏于肝，肝主藏血，肝主筋。肝血充沛，肝正常的生理功能才能运作，老年肝血不足，肝失濡养，则魂无所藏，出现情绪不宁，妄想幻觉等。肝血不足，筋失其养，运动能力减弱，动作迟缓，运动不灵敏。脾为后天之本，其主要职能是将饮食水谷转化为精、气、血、津液等精微物质，并运输至全身各脏腑组织，以维持人体后天生命活动。肾主藏先天之精，是生命之本源。脾气的健运依赖肾气的资助、激发，而肾所藏之精亦赖脾气所运化水谷精气的充养、培育。若脾胃虚衰，运化失职，气血亏虚，则见肾精失养，髓海失充，神机失运。《素问·灵兰秘典论》说“肾者，做强之官，技巧出焉。”肾精充沛，人体格强健，智能、技巧较高，反之，则形体衰弱，记忆力、定向力、判断力和解决问题能力、社会事务、家庭爱好、个人料理等涉及智力、技巧的能力减退。脾主四肢肌肉，若脾的运化功能失常，则见肌肉四肢失养，四肢软弱无力，甚至为废不用，基本生活能力受累。

3.2.3 心神失养 《素问·灵兰秘典论》说“心者，君主之官，神明出焉。”心主人的精神、意识、思维、情感活动等，若心血充沛，心神得养，则精神振奋，思维敏捷清晰，反应灵敏等，反之，老年气血亏虚，心神失养，神明失用，则见遗忘、计算能力减退、思维迟缓等。

3.2.4 痰瘀互结 该病多发于老年，年迈体虚，气血运行迟缓，易生阻滞，气行则血行，气滞则血瘀，气血瘀滞日久，津液停聚而为痰，痰瘀互结，随气上逆，蒙蔽清窍，致神机失运，痰浊血瘀日久亦可化热，热邪损耗肝肾之阴，致使水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，阳亢动风，上扰清窍，使病情加重。国医大师颜德馨［5］教授认为脑髓纯者灵，杂者钝，人至老年，血行艰涩，若血滞成瘀，随经脉流行入脑，与脑髓错杂，致使清窍受蒙，灵机呆钝，则可病发本证。王永炎院士等［6］认为，老年人髓海、脏腑渐衰，髓减则脑消，脏衰则气虚留滞，水津、气血输布运行失常，痰瘀交阻，因虚致实，虚实夹杂，脑窍失养，神机失用，发为痴呆。

综上所述，肝脾肾亏虚，气血津液生成不足，心神失养，脑海失充，髓海空虚，脑络失养，神机失运，发为本病；肝脾肾亏虚，气血运化失常导致痰浊、瘀血闭阻脑络、蒙蔽脑窍而发病。

4 对AD的诊疗思路赏析

4.1 补肾填精 益气养血 国医大师张琪［7］认为本病其病位，根在肾，位于脑，其病机关键为阴阳俱虚，气血不足，痰浊血瘀，精髓失养，脑络不利，治宜滋阴与扶阳兼顾，扶正与祛邪并举，故选用地黄饮子。国医大师郭子光先生认为本病的发生病机关键在于脏腑的亏虚，主张五脏并治，善用还少丹加减治疗。

4.2 化痰开窍 活血化瘀 国医大师裘沛然［8］认为，对于本病的调治，除了治病必求其本而据证选方用药外，根据“怪病多痰，久病多瘀”，要配伍化痰开窍和活血化瘀之品。国医大师张发荣［9］认为老年痴呆病机为肾精不足，脾气（血）亏虚，或兼痰湿、瘀血阻滞脑络，最终导致髓海失养，脑窍闭塞致病，主因肾脾两亏，治疗上除补肾填精外，痰浊阻滞型宜化痰降浊，开窍醒脑，方用涤痰汤加减；气虚血瘀型治宜益气活血，开窍醒脑，方用补阳还五汤、通窍活血汤化裁。

4.3 分型分期论治 田金洲教授［10］根据AD病情演变分为三个阶段，即平台期、波动期和下滑期，且三者常交替出现，根据其证候特点，平台期治宜健脾补肾，波动期及下滑期常用化痰、平肝、活血、解毒等法。卢永兵教授［11］认为老年痴呆病位在脑，与五脏相关。为虚实夹杂之证，以脑髓不足，五脏阴阳气血虚损为本，血瘀、气滞、痰浊为实为标。治疗上主张辩证论治，主要分为五个证型：肾虚髓少，治以补肾滋阴；心肾不交，治以清心宁神，交通心肾；心脾两虚，治以健脾益气；肝气郁结，治以疏肝解郁，佐以清肝泄火；痰瘀互结，治以活血化痰祛瘀。

5 国医大师郭子光先生临床医案赏析

董某，女，70岁。2013年 8月7日就诊，主诉：记忆力下降4年余。患者2009年开始以健忘发病，服安理申、金刚烷胺，病情仍呈进行性加重，现症见记忆力、定向力、判断力下降，不认识直系亲属外的人，多行则神疲乏力，情绪急躁不稳定，畏寒怯冷，淡红嫩舌、苔薄少。诊断为老年痴呆，辨证为肾虚精亏夹瘀，治宜滋补肝肾、填精益髓、活血化瘀，处方：菖蒲15 g，炙远志10 g，山药 20 g，丹参 20 g，法半夏 15 g，熟地黄20 g，枸杞 15 g，锁阳15 g，肉苁蓉20 g，制龟板20 g，龙骨20 g，黄芪 50 g，红参 10 g，炒稻芽 20 g，另服成药还少丹。

复诊：情绪转佳，记忆有改善，能少量回忆往事，糊涂状态稳定，多汗，食可便可眠可，舌红少苔，脉滑数。处方：菖蒲 15 g，炙远志 10 g，龙骨 20 g，牡蛎 20 g，龟板20 g，黄芪50 g，熟地黄20 g，川芎15 g，山药20 g，丹参 20 g，法半夏 10 g，肉苁蓉 20 g，制龟板 20 g，麦冬 30 g，太子参 30 g，牡丹皮 10 g，炒稻芽 30 g，另服成药还少丹。

再以原方略有增减，另成药还少丹继服数月，诸症日趋于稳定。2014年8月随访，经某三甲医院智力测评，记忆明显好转，生活基本自理。

按语：郭老认为老年痴呆的基本病机为肾虚血瘀、脏腑亏虚。患者年至古稀，脏腑之气逐渐衰退，髓海失养，再加病程日久，痰浊瘀血等有形之邪停滞，闭塞脑窍，故郭老先以山药、丹参、黄芪、枸杞等补脏腑亏虚之药，兼菖蒲、炙远志、红参等化痰活血之品共为汤剂先达病所，并嘱常服还少丹，一者补五脏之虚、活血化痰，提高疗效、防止病情加重，二者还少丹为丸剂，方便携带服用，延长疗效。

6 还少丹起效机制探析

还少丹处方源于宋代《洪氏集验方》一书，方由干山药，牛膝（酒浸一宿，焙干，各一两半），山茱萸，白茯苓（去皮），五味子，肉苁蓉（酒浸一宿，焙干），石菖蒲，巴戟（去心），远志（去心），杜仲（去粗皮，用生姜汁并酒合和，涂炙令热），楮实，舶上茴香（各一两），枸杞子，熟干地黄（各半两）组成。方中巴戟天、肉苁蓉补肾益精；小茴香温肾散寒，疏肝理气；杜仲、牛膝补肝肾强腰膝；楮实子滋肾阴、清肝明目；熟地黄、枸杞子、山茱萸、五味子滋养肾水而固精；山药、茯苓、大枣能健脾益气，山药、茯苓亦能涤湿痰，以上药物能滋补肝肾、填精益髓、健脾益气，既用于肾精不足，髓海空虚智力减退，善忘等，也可用于脾肾两虚、心肝血虚之表情痴呆，记忆减退，失认失算，急躁易怒等。石菖蒲，芳香化湿，除秽祛痰，开窍宁神；远志宁心安神，祛痰开窍二药既用于湿浊阻滞中焦之胸脘痞闷，更常用于痰浊蒙蔽清窍之神志昏乱，健忘失语，耳鸣耳聋诸证。故还少丹滋补肝肾、填精益髓、健脾益气、化痰开窍，以利元神。

表1 还少丹方药功效分析表

近百年来，中西医都致力于探索 AD病因、病机，寻找治疗方法，治疗方法和手段多种多样，但这些药物只能改善某一阶段的症状，并不能彻底治愈。还少丹善治心、肝、脾、肾虚损，精血亏虚，髓海失养，是临床早期干预AD、延缓其病程发展的新思路。AD是慢性疾病，还少丹便携、易服具有剂型优势。