罗 云，于金娜，杨 涛△

(1. 成都市第一人民医院，成都 610041； 2. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

小脑性共济失调是临床疑难病，是因小脑功能障碍所致的运动笨拙和不协调[1]，西医学对于该病的病因病机尚未完全阐明，多认为小脑在维持躯体平衡、控制姿势步态、调节肌张力和协调动作的准确性等方面发挥着重要作用，因此小脑病变时会导致共济失调[2]。该病主要表现为随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，如行走不稳、步态蹒跚、动作不灵活、步基增宽、步行时不能直线等，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍、构音障碍、头晕等，常见疾病包括小脑萎缩、遗传性共济失调、小脑梗死、外伤等。据有关研究统计，针刺和康复治疗对本病的意义较大[3]，早期针灸康复治疗方式可以有效治疗出血性小脑性共济失调[4]，对于其他原因的小脑性共济失调报道较少。本文介绍的小脑性共济失调为遗传性共济失调或小脑萎缩引起的相关病症。

韩碧英教授是中国中医科学院广安门医院主任医师，从事针灸临床50余年，一贯注重经脉基础理论的临床应用。在小脑性共济失调的治疗中，应用“调理髓海”法，重点在髓海、奇经八脉及脾肾对人体运动功能的调整作用，形成了比较独特的诊疗方法，临床应用颇有效果，值得推广。现将其辨证论治思路及验案总结如下。

1 病因病机

韩碧英认为，本病临床症状以运动不灵活和不协调及头晕为主要表现，属于中医学“骨繇”“身瞤动”“四肢不收”“眩晕”等范畴，其基本病机为肾精不足、脾胃失养导致髓海失调。

“脑为元神之府”，是精髓汇聚之处。《灵枢·海论》指出：“脑为髓之海”，并描述了髓海不足则出现“脑转耳鸣，胫酸眩冒”，与该病主要症状相符合。韩碧英认为髓海不足或被邪气困扰均可出现头晕及运动不协调等症状。

在中医理论中运动的灵活、协调与肾精是否充沛密切相关。肾为先天之本，肾藏精，主命火，机体的整个发育生长都是肾的精气起决定作用。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，正说明在十二官的功能中，动作的灵活协调责之于肾。因此，无论肾精先天禀赋不足还是后天耗损过度都可以导致髓海不足，造成伎巧功能的失常。

另外由于脾居中土，主灌溉四方，从后天功能上对其余四脏有扶助作用。肾精不足时，肾气功能亦不足，若脾胃气虚又无力扶助，则伎巧能力亦会减弱。《医宗必读》记载：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资以为生者也，故曰后天之本在脾。”本病所伴见的脾胃气虚除先天禀赋不足外，更多见饮食不节所致的脾胃运化失常，故气虚常与腑实同见。脾肾二脏在生理功能上又相互依赖，脾运化水谷精微，须靠肾中阳气温煦；而肾之所藏精气，亦有赖于水谷精微的不断化生与充养。长期的气血生化不足，则容易出现髓海不足而导致功能失调。

2 病位病性分析

2.1 辨病位

韩碧英认为本病病位在髓海，涉及的经脉主要有督脉、足太阳经、足少阳经、阴阳脉及阴阳维脉，脏腑主要为脾肾二脏。脑为髓海，髓减或被邪气所扰则神明不聪，而表现为眩晕、语言笨拙、记忆力减退等。在经脉循行上与脑关系密切的经脉主要有督脉、足太阳经、足少阳经。髓海之充在于五脏六腑之精，尤赖肾中所藏先天之精与脾胃所生化的水谷精微，故语言笨拙、眩晕与记忆力减退等症状责之于髓海，与之相关的脏腑为脾肾。肾主骨生髓，肾虚则骨弱筋软，故出现腰膝无力、站立不稳、行走左右摇摆、足不能安于地等症状。

2.2 辨病性

本病的病因为肾精不足、后天失养导致的髓海失调，其主要症状为头晕、腰膝无力、站立不稳，病本属虚，故病性属虚；若兼见口臭、唇干裂、便秘，则为兼见中焦实证。

3 调理髓海针灸治疗思路

韩碧英认为本病病位在髓海，必用髓海穴。又因先天不足与后天失养的共同原因造成阴阳、阴阳维等经脉功能异常，故注重调整二脉功能以复运动之常，调整二维脉的功能平衡两侧阴阳。另外本病病因虽为先天肾精不足，然先天之精禀之于父母，后天功能受之于脾胃，故强调调后天以补先天，通过补脾达到益肾的目的，以恢复脏腑和经脉的功能。

3.1 取髓海穴

《灵枢·海论》：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”在经脉联系上，督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经均与脑有密切关联，故取穴百会、风府、风池、脑空、脑户、四神聪等。

3.2 调节二、二维脉

3.3 补益脾肾，调理中焦

以俞募配穴为原则，取中脘、章门、脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞等，加减配穴一般腑实腑热加取气街、足三里、上下巨虚，肾阳不足。加取命门、肾俞、腰阳关、关元，肾阴不足加取三阴交、交信、阴谷。

4 典型病案

赵某，女，36岁， 2015年5月30日初诊：主诉行走不稳、双下肢无力2年余。患者2年前开始出现行走不稳，手足不遂，双下肢膝软无力，行走时易走S型路线，伴有头晕、记忆力减退、月经不调，耳鸣如蝉鸣，肤色黑黄，体型瘦削。症见行走不稳，手足不遂，双下肢膝软无力，头晕，月经不调，记忆力差，面黄褐色，睛无光泽，体瘦。既往体健，家族中同辈、上辈、隔辈中均有发病，多在30多岁起病，男女比例相似。查体：指鼻、指指试验、跟膝胫试验完成欠稳准，闭目难立征睁闭眼均晃。望问切诊：舌居中，色嫩红，苔薄白，脉左弦细右弦细尺沉。中医诊断骨繇，西医诊断遗传性小脑性共济失调。考虑患者家系中多代多人患此病提示家族先天禀赋不足，头晕耳鸣，健忘为髓海不足；患者行走不稳、手足不遂属二与二维脉功能失衡；行走时膝软无力责之于肝肾；面黄褐、体瘦归之为脾失运化，气血不荣。综上分析，病本在髓海，脏腑主要在肝、肾、脾，经脉累及阴阳脉及阴阳维脉。遂给予患者针灸治疗，以调理髓海为治则，并调后天以补先天，复脉与维脉功能。取穴：主穴：百会、风府、哑门、四神聪、申脉、照海、居髎、跗阳、阳交、外关、筑宾。配穴：中脘、胃俞、脾俞、肾俞、气冲、足三里、解溪、冲阳。操作方法：先取仰卧位，百会向后斜刺进针0.2～0.3寸，四神聪指向百会方向斜刺进针0.2～0.3寸，中脘、居髎、足三里直刺进针0.8～1.2寸，气冲、筑宾、阳交直刺0.5～0.8寸，申脉、照海、跗阳、外关、解溪直刺0.2～0.3寸，冲阳斜刺0.2～0.3寸。再取俯卧位。风府直刺进针0.5～0.8寸，哑门，针尖向口唇或下颌方向，进针0.5～0.8寸，胃俞、脾俞、肾俞斜向脊柱刺0.5～0.8寸。所有穴位均平补平泻，每次平卧、俯卧各留针20～30 min，1周3次。汤药以健脾、补肾益脑为法，方用八珍汤加减：当归10 g，熟地黄12 g，砂仁3 g，茯苓10 g，麸炒白术6 g，枸杞子10 g，酒山茱萸10 g，泽泻5 g，肉桂3 g，牛膝12 g，麸炒神曲10 g，陈皮6 g，桑椹12 g，炙淫羊藿9 g，黄芪24 g，续断9 g，醋柴胡6 g，盐杜仲10 g，6剂水煎服，每日1剂，分2次服。2015年6月30日复诊：患者走路不稳略显好转，面色仍黄褐色但有光泽，守上法继续治疗。2015年8月30日复诊：患者走路不稳有较明显好转，肤色继续变好，体质量有所增加，守上法继续治疗。2015年10月30日复诊：家属均诉患者走路不稳明显好转，双手协调性好转，守上法继续治疗。2016年5月20日复诊，患者走路不稳明显好转,不易被人发现，肤色基本同常人，月经正常，体型从极瘦变为偏瘦，可以正常工作和生活。目前还在继续治疗中。

按语：此患者系先天禀赋不足，导致髓海不充，经脉失养，运动功能失调，因此调理髓海使其恢复部分功能是治疗的大原则。督脉循行“上额交巅，上入络脑”，韩碧英临床强调调理髓海离不开督脉。取穴百会、四神聪、风府、哑门均位于头气街，是髓海之气敷布的地方。二二维均属于奇经八脉。脉主司肢节运动，两脉分别循行于下肢内外两侧而上行头面交通一身阴阳之气,使肢体运动协调矫健。阴脉为足少阴肾经之别脉，与肾关系密切，肾主骨生髓，阴脉功能失司也会影响肾精上充髓海，髓海不足则会出现足胫部困重无力、酸痛甚则痿废不用[5]；阳循行于下肢外侧，故其病下肢外侧痉挛、拘急、足外翻、下肢内侧弛缓，即“阴缓而阳急”。下肢肌肉的这些改变势必导致下肢运动及协调性的功能失常，进而影响平衡[6]。阳脉起于足太阳膀胱经之申脉穴，阴脉起于足少阴肾经之照海穴，两穴为阴阳脉脉气所发，对两脉的气血盛衰、阴阳平衡能起到较好的调整作用；亦有学者认为，申脉、照海二穴疗效显著，为阴阳脉之“根穴”[7]。二维脉则对维系人体阴阳平衡、维系各关节气血阴阳起着重要的作用。维脉的功能是“维络”阴阳诸经，“溢蓄”全身气血,使阴阳能“自相维”，异常时则“阴阳不能自相维”[8]。韩碧英常用二脉之申脉、居髎、跗阳、照海，二维脉阳交、外关、筑宾以治疗本病。气冲、足三里、解溪、冲阳为沟通腑气街与胫气街的通路，常用于下肢痿痹无力，亦为本病常用穴位。

另外治疗中需要改变的是后天脏腑与经脉的功能，也就是所谓的调后天以补先天。俞募配穴是临床最常用的配穴方法之一，既可聚气归于相应脏腑以补其不足，又可以增强脏腑气化的功能。韩碧英临证常选背俞穴、腹部腧穴配合应用，以行气血、和调脏腑[9]，故取中脘、胃俞、脾俞、肾俞。

韩碧英临床善用八珍汤加减治疗痿病[10]、骨繇等病，八珍汤为四君子汤与四物汤之合方，四君子汤使脾胃运化正常，气血生化有源，四物汤养血生肌，阳明充实，宗筋得润，束筋骨利机关，四肢得用。脾肾不足者加生黄芪、山药、桑椹、续断、二至丸等；阳明实热者先以泻热通便为法，常用四顺清凉饮加薄荷、黄连等，热消后再用上法。本患者以八珍汤辅以补益脾肾之方药填精补髓，使髓海得到充养，以弥补针灸补虚之不足，针药并用，互补长短，收到良好效果。