张晓波 周 敏 王国乙 朱 颖 赵金文 陈 敏

（南京医科大学附属淮安第一医院肾内科，淮安 223300）

实习生带教工作是医科大学附属医院或教学医院各级临床医生的一项重要教学任务，是理论课程传授外的另一项教学工作，而对于实习生来说，从理论学习走向临床实践，在医院的实习过程是非常重要的一个环节。如何指导实习生较快地掌握本专科的临床基本知识，并和理论知识点有机结合起来，是我们临床医生的一项重要任务。讲授式教学法（lecture-based learning，LBL）是理论授课一种方法，临床上实习带教有以问题为基础的教 学 法（problem-based learning，PBL）[1]和以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）[2]两种常见的教学方法，各有优缺点，这几年也有学者提出迷你临床演练评估（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）的教学方法[3]，在临床实习带教中有比较好的效果，但是该教学方法要求实习时间长，而肾内科实习时间一般只安排一周时间，且所学的内容知识点比较杂，实习生常有畏惧心理。上述几种临床实习教学方法在肾内科效果欠佳。我们通过多年的临床实习带教经验，总结出一套行之有效的方法，就是基于知识点模块网格化构建模型，应用在肾内科实习带教工作中，经过一年的运行应用，取得了满意的教学效果，现总结如下：

1 肾内科实习的要求

1.1 肾内科实习的内容

肾内科的知识点不仅多而且杂，除肾脏基础生理理论外，还有肾脏病理以及一些手术操作，临床表现的症状似乎简单，比如蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能异常等，但是将病史和发病情况组合起来就会有很多种临床综合征，比如慢性肾炎综合征、急性肾炎综合征、肾病综合征、急性肾衰综合征和慢性肾衰综合征，临床表现除累及泌尿系统外，全身多个系统也都会累及，有些肾脏疾病会以其他系统表现为首发症状，因此给入门的实习生在理论学习和临床实习中带来一些困惑。大纲要求实习生掌握的内容包括慢性肾小球肾炎的发病机制、IgA肾病的病理、肾病综合征的临床表现以及治疗原则、急性肾损伤的病因和治疗、慢性肾衰竭的临床表现和治疗。因此说要求实习生掌握的内容很多，而时间上又往往只安排一周时间，要在这短短的一周时间内掌握上述知识要点确实对带教老师和学生都是一个很大的挑战，如果老师没有认真带教，实习生没有进取心，则很可能在出科后对肾内科的相关知识了解还停留在课堂上所学的。

1.2 对肾内科实习生的要求

临床实习是医学生从理论走向实践、从学校走向医院、从学生走向医生的一个重要阶段。在此实习阶段不但要学习系统的临床知识，还要培养医生的人文精神和良好的医患沟通技巧。在肾内科实习期间，对于实习生来说要做到动脑动手，既要学习临床相关理论知识，还要对肾内科专科操作如动静脉内瘘成形术、深静脉置管术、腹膜透析术、肾穿刺活检术有所了解。腿勤、眼勤、勤学、好问是肾内科实习生最基本的素养。

2 肾内科知识点模块网格化模型的构建和应用

2.1 肾内科知识点模块网格化模型的构建

根据实习大纲要求，除了完成最基本的大病历书写外，我们将肾内科的知识点首先进行模块化，每个模块内容包括各个知识点的基本概念、鉴别要点、生理性及病理性区别、药物治疗靶点、疾病演变、药物和手术操作的适应证和禁忌证等。如血尿的模块建立，具体内容如下：血尿的概念，肉眼血尿和镜下血尿的定义，血尿的形态学鉴别要点，肾小球性血尿的疾病谱，数目的意义。蛋白尿的模块建立，内容如下：蛋白尿的概念，生理性蛋白尿和病理蛋性白尿的区别，蛋白尿的临床表现，定量和定性区别，大量蛋白尿的意义，蛋白尿形成的病理生理机制，免疫治疗对减少蛋白尿的作用机制。肾功能衰竭的模块建立，内容如下：肾功能衰竭的含义，急、慢性肾功能衰竭的鉴别要点，治疗的理念（急性肾损伤是寻找病因后去除病因，而慢性肾功能衰竭是延缓发展）。水肿的模块建立，内容如下：全身性水肿和局限性水肿的区别，水肿的病理生理机制，水肿的原因，肾性水肿的特点和机制。高血压的模块建立，内容如下：高血压的概念和分类，降压药的分类和适应证，肾性高血压的概念和病理生理机制。肾穿刺的模块建立，内容如下：肾穿刺的适应证和禁忌证，肾穿刺的临床意义，肾穿刺的操作要点。动静脉内瘘成形术的模块：动静脉内瘘的作用，动静脉内瘘的手术示意图。肾病综合征的模块：“三高一低”临床表现的病例生理机制，继发性的常见病因，病理类型。激素治疗的原则。急性肾炎综合征的模块：病程的特点，血尿、少尿的表现，肾功能、尿检的特点，病理表现。IgA肾病的模块建立：病理特点，临床特点。CKD的分期特点等等。以上知识点是在肾内科实习的学生尽可能掌握的，能在理论和临床中搭起一座桥梁。

2.2 肾内科知识点网格化模块间的关联

上面提到的知识点我们进行了模块化的建立，便于实习生和带教老师进行互动教学，有利于学生掌握肾内科专科基础知识。但是每个模块也不是独立进行学习和接受的，需要将这项模块化进行连接，充分发挥每个知识点内在的联系，能系统了解肾内科疾病的重要性，模型构建成网格化，彼此间通过作用机制或临床表现紧密连接，让同学可以融会贯通，不至于只看到其中一点。学习是互通的，内科的知识也是互通的，因此专科的知识点通过这样网格化构建会更加关联。比如出现水肿后，从知识点模块来讲水肿的鉴别要点和发病机制，通过网格化模型启发实习生考虑肾性水肿又会在哪一些肾内科疾病中，该疾病的诊疗要点有哪些，这样讲解能让同学学会思考和记忆，在以后工作中遇到水肿他就会联想到所学的知识点和网格化模型。再比如遇到蛋白尿，会从生理病理去分析，再通过网格化联想到肾病综合征和急慢性肾炎等，思路在扩展。遇到肾功能衰竭，要从模块想起肾衰竭的表现，再去模型中结合相关检查和诊疗思路进行分析，这样对于实习生认定初步诊断起到了指导性的作用。还比如，从一张化验单而去分析，结合询问病史体格检查，及其他实验室辅助检查结果支撑从而进行初步诊疗，既丰富了实习生的临床实习内容，也能将理论知识和临床学问有机结合起来。

2.3 知识点网格化模型在肾内科实习中的应用及满意度调查

实习生进入肾内科实习后，第一天就介绍给带教老师，科室教学秘书会将一周五天的实习内容以网格化模型方式打印出来，以便实习生在晚上适当预习，有利于第二天能真正投入到实习工作中来。具体内容安排：周一，水肿的诊疗模型；周二，蛋白尿的诊疗模型；周三，血尿的诊疗模型；周四，肾功能衰竭的诊疗模型；周五，肾内科专科操作诊疗模型。每次下午抽出1小时时间，先由带教老师利用10分钟时间讲解模块知识点，10分钟时间讲解网格化知识关联概念，接下来的30分钟老师从病房现有住院患者中抽出典型病例进行讲解，最后10分钟打破由老师总结的传统，而改为由实习生来进行总结，这样更能使他们专心听讲和学会主动分析。周六上午来科室进行出科考试，书面答卷为主。经过一年对51位在我科实习的同学进行了问卷满意度调查，从以下几方面内容：①知识点模块的内容如何？②网格化的关联度如何？③老师的讲解的内容如何？④你从中学到的知识点多少？⑤你对这样的实习带教还有何建议？⑥对肾内科该方法带教的满意度？最后我们收回有效问卷49份，总体满意度97分（满分100分），大家普遍认为肾内科这样的实习带教模式新颖，同学接受程度高，很好地开发了自主分析问题的能力，并能在短时间内掌握肾内科临床基本知识点，开拓了临床诊疗思维。并且能主动分析病例,增强了实习生的主观能动性。

3 讨 论

模块是指单一的以一系列相对集中的基本点构成的一个概念库，复杂于单一的知识点，而又能使学习者方便读取的方式[4]。医学模块就是将相同医学知识点建立在一起形式，便于集中学习，利于记忆[5]。而单纯的模块不是能将所有疾病的要点讲清，所以有必要将模块进行网格化构建，便于模块中的知识点进行关联，开拓医学生的诊疗视野[6]。在进行网格化联系时候要抓取模块之间的一些共同点，类似于桥梁，那么模块之间的联系就会很紧密，知识点的扩充记忆和理解随之而简单起来。医师在职业诊疗素养成长中，训练这种关联的拓宽思维很重要，它能让各级医生在临床诊疗时候得心应手。

肾内科临床知识点繁多而琐碎，对于实习生来说，单纯去记忆和运用课堂上老师传授的知识点来解决问题，他们会觉得有些吃力，思维会僵硬[3]，学习的方式仍然是被动接受[7]，而从接触医学知识点模块来关联相关疾病的诊疗，是一种相对有效的学习方式，对医学实习生来说更是一种学习的捷径。刘辉等[8]在临床工作实践中观察实习生容易并乐于接受这样模块的记忆，在上级医师的指点下，他们能在短时间内迅速掌握肾内科的基本知识点，而且在网格化关联中，能激发实习生的主观能动性。也就是在早期实习过程中就开始训练他们的诊疗思维，执行规范化和专业化的原则，从肾内科专科知识点的共性去关联疾病。从肾内科常见的症状组合和专科操作来学习疾病的诊疗，可以能短期内了解理论知识和临床实践，有机地将二者结合起来，并能在实习过程中激发起医生职业的激情和责任感。

在一年的实践运用中，我们组织高年资且有丰富实习带教经验的专科医生，带领实习生讲解并讨论肾内科的一些基本知识点，将之纳入到模型中，模型间紧密关联，适应实习生学习，便于掌握知识点，并且将病区的一些典型病例留给实习生来讨论，这样的带教方式既有指点作用，又能指引学生去主动思考和分析。我们知道，传统的实习生带教大部分是上级医师主动指教，实习生是被动学习，很多临床教育工作者也发现了这种传统实习的弊端而努力去积极探讨改进方式。医学教育是一项终身的学习制度，每个医师在从进入医学院开始学习直到从医生岗位退休都要接受医学教育，由于医学是一门实践性很强的专业，因此医学生从课堂走向临床必须要经历一定时间的实习过程，实习生认真学习是医学生走上临床工作岗位的重要过程，带教老师占有绝对主导地位，而实习生的学习主动性也很重要[9]。我们提供的这种带教模式正是充分挖掘实习生的主观能动性，将知识点和疾病诊疗有机融合一起，便于学习和理解。

综上所述，本研究利用知识点的模块构建网格化模型，将知识点和临床病例有机结合起来，使实习生能较快接受知识点并能很好发挥主观能动性，既能巩固理论知识点，又能初步了解临床知识和诊疗思维，该方法不但能在肾内科实施，也能在其他内科专科得到广泛应用，极大提高了实习生的实习质量，增强了学习的信心，为以后走上临床打下了坚实的基础。