柏 乐, 颜琬华

(滨州医学院护理学院, 山东 滨州, 256603)

自我管理是指患者积极努力地监测其自身状况和参与护理过程，从而达到最佳身体状况的一项健康活动，其最终目的是降低疾病对其生活方式的影响，提高患者的生活质量[1]。2016版的《全球哮喘防治倡议(GINA)指南》强调，对于支气管哮喘患者，有效的自我管理是控制哮喘反复发作、减少发作次数的有效措施[2]。但哮喘作为威胁人类生活质量的最常见的慢性病之一[3]，近年来的发病率和患病率仍呈逐渐升高趋势且病情控制情况也不容乐观[4]。尽管医务人员对哮喘患者进行自我管理的健康宣教，培养患者的自我管理行为，但患者的自我管理能力始终处于较低水平，究其原因，是因为自我管理这一行为的养成不仅需要长期的学习与不断的实践，还受社会认知领域多方面因素的直接或间接影响。健康行动过程取向模式(HAPA)是社会认知领域中系统性、理论性和可行性较强的一项理论模式，可解释影响患者某一健康行为的诸多社会认知因素。因此，本文旨在从理论模型的角度分析影响自我管理行为的各种社会认知因素，探讨该理论模式在哮喘患者自我管理行为中的应用价值，为制定哮喘患者的自我管理行为方案、分析影响哮喘患者自我管理行为的因素提供新的视角。

1 HAPA理论基础

1.1 HAPA理论来源及优势

自20世纪70年代以来，社会认知理论便是社会心理学家研究的热点，其认为健康行为的产生是个体内部因素与社会环境综合作用的结果，试图用一种简单、有效的模型来预测或解释健康行为，期望通过因素操作来改变个体的动机并最终引发持续的健康行为[5]。而个体的内部认知因素是社会因素和健康行为之间的中介变量，且相对容易操作，因此，社会心理学家提出的相关健康行为模型大多是社会认知模型。

最早提出的健康行为模型为健康信念模型(HBM)，该模型根植于期望-价值理论，主要关注危险感知和行为评估2个个体特征，但由于结构松散并且变量的操作定义缺乏同质性，因此在一定程度上削弱了其应用价值。之后最具代表性的模型为保护动机理论(PMT)，主要强调动机对某一健康行为的决定性作用[6]。PMT主要包含威胁评估及应对评估两个过程，而个体依据这两个过程，来决定是否产生或采取健康行为的信念，最终产生行为的变化[7]。计划行为理论(TPB)来源于早期合理行动理论(TRA)，主要包含态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向及行为五大因素[8]，该模型强调了行为控制的重要性，与TRA相比适用性更强[9]。上述3个模型为最具代表性的连续性理论模型，强调某一健康行为的养成存在多种可能性，行为是意图导致的最终结果，势必证明意图和动机对行为的强大预测作用。但另一些研究者则表明行为是一项阶段性的过程，想要理解健康行为产生的决定因子需以区分阶段性的本质，在其中最具代表性的阶段模型为跨理论模型(TTM)[10]，该模型将健康行为变化过程分为预期前、预期、准备、行动和保持5个不同的阶段。5个阶段虽性质不同，但可以循环往复，最终导致一种螺旋式上升的行为变化。

然而，良好的意图不一定会转化为行动，意图与行动之间存在较大的变异，连续性模型并没有考虑行为变化的时间进程及循环往复等过程因素，也缺乏在意图之后患者心理加工的过程；阶段性模型则存在阶段划分不可逆等问题。而HAPA模型弥补了连续性模型与阶段性模型的不足之处，此模型突出了患者健康行为意图产生后心理加工过程的构建，通过维持的自我效能与计划解释从意图向行动的转化路径，较之前社会认知领域模型相比划分的阶段更清晰，对于健康行动产生过程的解释更科学可靠。

1.2 HAPA理论基础及框架

德国心理学家Schwarzer一直致力于健康行为的研究，他尝试将行动阶段模型(MAP)与社会认知理论(SCT)融合在一起，借鉴Bandura[11]的“自我效能理论”提出了HAPA理论框架[12]。该模型认为，个体的健康行为改变和维持是认知、行为和情感因素相互交织作用的结果[13]，在健康行为的产生过程中，至少包含动机和意志2个阶段[14]。动机阶段即个体通过认知到有害健康行为的风险而做出改变其行为的意图的过程，又称前意向阶段，主要涉及因素包括行动的自我效能、结果预期和危险感知。个体对有害行为的预期及对疾病的感知促使了其意向的形成，从而产生想要改变其行为的计划(包括行动计划和应对计划)，此过程为意志阶段的初期；制定计划之后个体便会根据计划开始为接下来的行动做准备，包括行动的产生，行动及行动的维持，此为意志阶段的行动过程。但某一行动计划的质和量与人的能力感和经验有关，在采取行动的过程中，可能由于其他意图的干扰，外界环境的影响及不可控的因素而产生行动的中断，此时自我效能信念便在此过程中起作用，有积极的自我效能感的个体，遇到困难时会让自己坚持下去，陷入意料之外的困境时能很快恢复，积极执行有益健康的行动，抵制有害健康的行动，因此，自我效能感(包括维持的自我效能和恢复的自我效能)在整个意志阶段都起着至关重要的作用[15-16](图1)。HAPA 模型将行为意向与健康行为利用意向(如行动计划与应对计划、维持的自我效能、自我调节等变量)连接起来，促进了行为意向到健康行为的有效转化[17]。

图1自我效能在动机节段和意志阶段中的作用

1.3 HAPA理论的应用

目前HAPA模型已应用于健康行为领域的各个方面。Martinez-Brockman等[18]通过研究认为HAPA模型适用于对低收入群体完全母乳喂养的干预，完全母乳喂养中母亲的维持自我效能与其母乳喂养方式有关，计划和恢复的自我效能对其母乳喂养方式有中介作用，从而提出哺乳期通过有计划地为新生儿母亲发送短信提供哺乳方面相关知识有利于完全母乳喂养方式的维持的建议。Yeager等[16]将此模型对创伤后应激状态的创伤幸存者进行基于网络的健康干预后发现，危险感知、结果预期、自我效能及基线痛苦程度都可促进患者对健康意向的形成，而计划可作为中介作用介导自我效能低下的患者意向向行为转化。Chiu等[19]对多发性硬化症患者的体育活动自我管理进行路径分析，结果显示恢复自我效能、行动及应对计划以及感知障碍可直接影响患者身体活动的预测，而意向与身体活动之间的关系是由行动计划和应对计划介导。Clark等[20]运用HAPA模型研究肩关节软组织损伤患者家庭康复理疗的依从性，发现患者自我效能和行为意向、行为意向和依从性之间及依从性与肩关节功能之间有中至高度相关性，采用HAPA模型对患者进行干预有助于提高肩关节家庭理疗的依从性和肩关节功能的恢复。凌红[21]将该模型用于全膝关节置换术后患膝功能的康复，在不同时间点分别对患者进行行为信念、行为计划和自我效能的干预，发现干预后患者积极结果预期、行为意向、自我效能及患膝关节活动度均明显提高，认为该模型能更有效地调动患者的主观能动性、提高训练效果。丁莉等[22]运用此模型对造口患者自我效能进行相关研究发现在不同的时间点给予不同但对症的护理措施，一直延续直到出院后1年，不仅可以提高患者的自我效能，还能提高其生活质量。因此，不论是运用此模型进行不同方式的干预还是路径分析，都证明了此模型与一般的社会认知理论模型相比适用性较强。

2 自我管理行为

2.1 哮喘患者自我管理行为现状

“自我管理”这一理念源于心理行为治疗领域，心理学家通过实践后认识到患者在改变行为和促进健康等方面的巨大潜力后，逐渐形成了一种将预防及管理的权力下放给患者的趋势，随后便产生了自我管理行为[23]。研究[24]表明，自我管理对哮喘患者控制病情、减少发作次数、提高生活质量有十分重要的意义。但从目前的研究结果来看，哮喘患者的自我管理行为形势不容乐观。叶丽娟等[25]的调查结果显示，90%的患者不知道哮喘检测的目的和方法，10%的患者知道目的和方法但没有坚持实施，对自我管理相关知识的知晓率仅为9%。郭华等[26]的研究结果也表明目前有42%的哮喘患者其自我管理行为得分在80分以下，总体的自我管理水平偏低。而对于目前自我管理行为水平的现状，研究人员也进行了影响因素的分析，经过文献的总结，可分为3个方面：①一般人口学因素[26]：文化程度、家庭月人均收入、医疗保险、兴趣爱好等；②疾病认知及治疗相关因素[27-28]：吸烟、用药依从性、居住处的环境污染、哮喘知识掌握程度及不能辨别合适就医等；③心理社会学因素[29-30]：社会支持及自我效能。通过上述研究表明，哮喘患者自我管理行为受多方面因素影响，但对影响因素的研究大多侧重于单因素的分析或多因素的回归分析，尚未发现从理论模型的角度对影响因素进行系统探讨和分析。

2.2 HAPA理论模型在哮喘患者自我管理行为研究中的适用性

自我管理行为作为一种社会认知行为，其影响因素是多方面的，目前对自我管理影响因素的分析大多是单因素或Logistic回归分析，而不论是单因素分析或者回归分析，侧重的因素都相对单一，欠缺对影响因素的系统性和各因素之间交互作用的考虑，且不能阐述这一行为的产生机制及其作用路径。HAPA理论模型是社会认知领域中新兴的理论框架[31]，它融合连续性和阶段性理论中的相关变量，能系统地阐释某一健康行为从行为动机到意向、计划、行动产生及行动维持的整个过程，科学性、理论性较强，已在医疗卫生、青少年健康行动、预防及保健等多个领域中得到了广泛应用。国内外研究[19]结果显示，HAPA理论模型完全适用于患者的临床康复和健康促进。因此，可将此模型运用于哮喘患者的自我管理行为中，通过阐释其行为过程的产生机制及分析其行为产生路径，来探讨哮喘患者在进行自我管理这一健康行为时最主要的影响因素，使其结果更加直观可靠。

3 小结

HAPA理论是一个较新的社会认知理论模型，它弥补了跨理论模型和保护动机理论等其他社会认知理论模型的不足之处，有效地将影响健康行为的诸多社会认知因素整合于一个模型之下，能系统地阐释从行为动机产生到健康行为的养成这一复杂的过程，强调计划这一变量在整个行为过程中的中介作用。HAPA理论模型可为哮喘患者自我管理行为影响因素的分析提供一种新的角度和思路，为患者健康方案的制定提供更加有针对性的治疗和干预靶点。