区秀丽, 陈玉珍, 梁宝卿, 区丽琴

(中山大学附属江门医院 广东省江门市中心医院 护理部, 广东 江门, 529030)

患者就医感受是指患者在就医过程中所感知和体会到的经历，强调患者对医院多层面的服务需要[1]。2015年国家卫计委提出2015年—2018年在卫生系统进行“进一步感受医疗服务行动计划”，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。在全面实施持续改进医疗服务的基础上，江门市中心医院护理部在2016年12月1日—2017年11月30日进行项目管理法，通过实施内科、外科、门急诊、重症医学科(ICU)及手术室五大片区的服务改进项目，以提升患者的就诊满意度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

江门市中心医院是一所三甲综合性医院，实际开放床位数2 180张，共有临床科室54个，2017年出院患者99 064例，出院患者平均住院时间7.3 d，门诊人次2 632 270次。执业护士1 400名，其中本科及以上护士752名(53.71%)，大专596名(42.57%)，中专52名(3.71%)；高级职称139名(9.93%)，主管护师176名(12.57%)，护师427名(30.50%)，护士293名(20.93%)，助理护士365(26.07%)。

1.2 方法

1.2.1 管理架构

成立改善患者就医感受项目组，以护理部主任为负责人，内科、外科、门急诊、重症医学科、手术室等科护士长为主要成员，纳入各科业务骨干为成员，以各片区当前服务重点或患者反映的焦点问题等为主导，设定相应的改善子项目，定期向护理部汇报工作进展。项目组承担组织、指导、监控、协调及全院推广的职责。

1.2.2 项目实施

各片区从2016年度满意度、护理质量指标、患者及家属访谈、投诉及建议、文献查阅等方面出发，组建子项目小组，通过资料查阅、问卷调查、头脑风暴等方法，筛选并拟定各片区子项目。各片区于2016年12月制订相关计划书，提交项目组审批通过后，从2017年1月开始实施具体计划，在6月完成中期评估，11月完成项目结题。5个子项目的完成率为100.00%。根据“策划-实施-检查-改进(PDCA)”循环落实项目运作如下。

1.2.2.1 外科片区： 外科片区推行首诊负责制项目以提高护士对入院及转入患者的服务质量。首先进行交叉巡视和访谈，初步了解各外科接诊患者及家属流程及方法。分析各科室接诊患者存在的问题，找到共性特点及个性特点，制定外科接诊患者流程。完善相应硬件、软件，进行护士培训，对各外科科室进行实施指导，落实首诊负责制并根据各科室不同情况进行个性化改善。

1.2.2.2 内科片区： 内科片区通过加强巡视、改进输液系统、调整药物配置中心配送时间等措施提高护士输液接瓶及时性，降低输液红灯呼叫率，以避免因工作流程欠流畅、护理人力不足、输液配送不及时等原因而导致的护士输液接瓶不及时性。

1.2.2.3 ICU片区： ICU片区通过设立预约探视、增加探视视频、医护共同陪同探视等措施实施医护一体化下的ICU探视流程再造，扩展ICU探视服务的内涵。

1.2.2.4 手术室： 手术室通过完善手术室入室接诊流程，包括核对、指引、工作人员及手术流程的解释、患者复苏后共同转运等，增强患者对手术室的信任感。

1.2.2.5 门急诊片区： 门急诊片区部分门诊医、技、护人员主动服务意识不强，存在应付现象，如工作时间接电话、闲聊、态度冷漠，语言不文明等，通过实施分诊“一站、二问、三指引”服务标准，落实护士行为规范，提高分诊护士主动服务意识，改善导诊服务。

1.2.3 项目推广阶段

将内科、外科、门诊的项目进行全院推广，将接诊患者流程、观察及巡视流程标准化，护理部及项目组进行跟踪及效果评价。

1.3 评价指标

专项评价指标包括5个方面：①外科片区：比较项目实施前后新入院、术后、转科患者进入病区到到达病床时间；②内科片区：18个临床科室项目实施前后输液红灯的发生率及输液满意度。采用本院自行设计的输液满意度调查表调查患者对输液接瓶的及时性、安全性及过程中的满意度；③ ICU片区：比较项目实施前后患者家属的焦虑程度，采用焦虑自评量表(SAS)进行评估；④手术片区：比较项目实施前后患者对接诊的满意度，用本院自行设计的手术前患者接诊满意度调查问卷进行调查；⑤门急诊片区：分诊护士落实“一站、二问、三指引”服务标准后患者的就诊满意度，采用本院自行设计的门诊流程满意度问卷进行调查。

共性评价指标：比较项目实施前后住院患者的满意度。采用方便抽样，以第三方调查的形式、通过问卷评估住院患者的满意度，内容包括医生服务、护士服务、B超服务、放射服务、膳食、环境卫生、就医便捷性、医疗费用和整体满意度。

2 结果

2.1 各片区的改善情况

外科片区：调查了12个外科科室，项目实施前患者的平均接诊时间为(10.08±4.59) min，项目实施后平均接诊时间为(5.27±4.97)min。内科片区：18个临床科室的平均输液红灯由102次/d下降至29次/d；项目实施前整体满意度54.82%上升至项目实施后期的86.89%。ICU片区：项目实施前家属SAS评分为(57.35±6.83)分，项目实施后降至(49.47±5.91)分，焦虑状况改善。手术片区：项目实施前的接诊满意度为40.07%，项目实施后满意度提升为62.07%。门诊片区：项目实施前患者满意度为53.72%，项目实施后满意度提升为70.84%。

2.2 住院患者满意度情况

2016年、2017年分别调查了702例及586例住院患者。在整体满意度、护士服务、环境卫生、就医便捷性等方面，2017年的满意度均较2016年高，见表1。

表1 住院患者满意度情况

3 讨论

项目管理是指项目管理者在有限资源的约束下，运用系统观、方法和理论，对项目设计的全部工作进行有效的管理，使项目从决策到实施全过程进行计划、组织、指挥、协调、控制和总体评价，以实现项目的特定目标[2]。研究[3]表明，患者就诊过程中存在多种“关键接触点”，能影响患者的就医体验以及下次就医抉择。因此，如何寻找及处置这些关键接触点尤为重要。本项目以项目管理为指导，基于患者既往的满意度调查中发现的缺陷、护理质量指标、访谈等多种形式，以片区为划分，寻找不同片区的关键接触点，落实计划、实施、效果评价，而且关注项目推广，在项目后期逐渐推广各子项目至全院科室，在结合本部门的情况下，实施不断改进。

美国用“患者体验”研究来替代“患者满意”研究，以收集并测量患者接受服务过程中的体验。目前，大量研究[4-5]调查并分析了住院或门诊患者的就医体验，并提出改善建议及措施。不同的研究结果有相似结论，认为影响住院患者就医体验的因素包括多个方面，如“费用明白合理”、“住院环境”、“病区健康教育”等非医疗服务，以及“护理操作技能”、“技术水平”等医疗性服务需求，其就医体验贯穿就诊全过程，包括心理和躯体两方面的感受[6]。因此，医院不仅要满足就医患者的医疗性服务需求，还要满足非医疗性服务需求，以提高患者的就医舒适度。本项目的设计及实施考虑患者的医疗及非医疗性需求：内科、外科及手术片区以患者的输液、接诊程序为改善项目，关注患者的治疗安全及服务，满足患者的医疗性及非医疗性服务需求。由于病情危重、相对封闭的治疗环境等，ICU片区的患者家属就医体验有特殊性。研究[7]发现，探视制度是ICU家属满意度的影响因素，因此以调整探视制度为落脚点，加大家属对病情的掌握及信息接收的及时性，使家属心理上得到安慰，同时缓解与患者分离的痛苦和焦虑心情。此外，研究[8-9]认为，门诊患者就医关怀体验丰富，医务人员热情耐心、细心周到、尊重他人、主动帮助等均为患者的关怀体验，沟通不耐心、看诊不详细、服务不及时、提醒不主动、设施不够细节化可使就诊者缺乏关怀体验。因此，门诊关注接诊流程，提倡主动服务，并结合医院智慧医院建设项目，如预约诊疗系统、院内导航系统、智慧药房等建立及使用，改善硬件实施与环境。门诊志愿者在改善门诊患者就诊过程中具有积极作用[10]。因此，应提倡医务人员报名参加门诊义工活动，提升患者的就医满意度。

优化服务流程，注重沟通是改善就医感受的重要内容[11]。加强细节管理、优化服务流程是改善患者就医体验的最根本方法。当医院指引不清晰、医务人员答复不一致，甚至互为矛盾时，很容易致使患者及家属来回奔波，产生愤怒、失望情绪。因此，规范患者的接诊流程、服务用语、宣教内容，通过强化培训，让护士熟悉掌握工作流程以及在工作中运用流程，对不同的患者实施大体相同的内容指引，并注重个体性，整体相同和个体差异的结合，落实告知，使患者及家属尽快熟悉医院环境，知道寻求帮助的途径。此外，加强医患沟通是提高患者就医体验的有效途径[7]。虽然患者的就医感受在不同的研究中有不同的表达，但研究[12-13]普遍认为，医患沟通在就医感受中起着重要的作用，而且其本质并不完全在于医护人员向患者告知医学知识本身，更多的是让患者获得和感受医护人员的人文关怀[14]。本研究前期调查发现，部分护士存在主动服务意识不强、态度冷漠等现象，与陈祎等[15]研究结果相似。而对于这方面，护理人员除了落实指引、加强礼仪培训外，还应具有通情，从患者及家属角度出发和思考，满足患者的健康需求。