亓志玲, 贺银燕, 李宗强, 马爱英, 徐洪英

(济宁医学院附属医院 重症医学科, 山东 济宁, 272029)

危重患者无法自主进食，若长时间给予肠外营养可引起机体营养失衡，导致肠黏膜屏障功能损伤，甚至完全丧失，不利于病情恢复[1]。在危重患者救治过程中，合理的营养支持对提高救治效果及改善预后均产生重要影响。早期肠内营养可促进肠道细菌移位减少，使肠道功能获得良好恢复，使机体免疫功能获得良好调节，同时还可有效防止肠源性感染、肠衰竭等并发症[2]。肠内营养需建立鼻饲管通道，鼻空肠管置入为早期肠内营养的有效途径。选用传统床旁盲插法实施鼻空肠管置入操作难度大、风险性高，给患者造成巨大痛苦，且增加其经济负担[3-4]。本研究探讨超声引导下床旁鼻空肠管置入术应用于危重患者肠内营养的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2016年12月—2018年6月济宁医学院附属医院重症医学科收治的危重患者中选取112例为研究对象。纳入标准：①胃排空障碍危重患者；②获得患者及家属知情同意。排除标准：①胃及上段小肠手术后患者；②严重凝血功能障碍患者；③活动性消化道出血患者；④严重肠胀气胃窦不能超声显影患者；⑤生命体征不稳定患者。按随机数字法将上述患者分为2组，各56例。对照组男32例，女24例；年龄46～90岁，平均(69.70±4.40)岁；原发病：重症胰腺炎5例，脑卒中6例，心肺复苏术后11例，重症肺炎15例，慢性阻塞性肺病19例。观察组男33例，女23例；年龄45～90岁，平均(70.70±4.70)岁；原发病：重症胰腺炎6例，脑卒中7例，心肺复苏术后12例，重症肺炎14例，慢性阻塞性肺病17例。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组： 采用胃内注气盲置鼻肠管肠内营养干预。护理人员指导患者保持右侧卧位，使用10F导丝145 cm螺旋型鼻肠管实施经鼻腔将鼻肠管置入操作，置入45～60 cm。通过注气明确鼻肠管已进入胃腔后，再缓慢插入20～30 cm，将导丝抽出，做好导管固定。置管当天以及置管7 d后，将10～20 mL浓度为20%的泛影葡胺从导管注入，然后行床边腹部平片检查，观察鼻肠管走行以及营养管尖端所处位置。

1.2.2 观察组： 采用超声引导下床旁鼻空肠管置入肠内营养护理干预。干预措施如下：护理人员指导患者保持半卧位，行常规铺巾，鼻空肠管注入无菌生理盐水，检查导管通畅性，置入导丝。测定剑突-鼻尖-耳垂距离，评估并标记鼻到贲门的长度。使用便携式超声仪探查胃腔，明确胃窦、胃体、幽门所处具体位置，胃气回声造成较强干扰时，可在实施导管置入时将200～500 mL生理盐水注入尾孔，然后再行超声探查。经鼻带导丝实施胃腔Flocare螺旋型鼻空肠管经鼻带导丝置入，鼻肠管进入胃腔后，抽取适量胃液检测pH值，pH值<4可明确导管进入胃腔。缓慢将鼻空肠管推送至70～80 cm，注意对幽门管位置进行探查，观察导管通过幽门状况。导管顺利通过幽门，且顺利进入十二指肠后，推送5 cm后抽取适量消化液实施pH值检测，pH值>7可明确导管已进入十二指肠。继续将导管缓慢推送，无阻力情况下推送至105 cm以上，检测pH值，pH值>7可明确导管位于肠腔。实施床旁腹部X线检查，确定导管形态、头端所处位置。将20 mL生理盐水从导管尾端注入，然后将导丝缓慢抽出，实施尾端封闭，并做好尾端固定。明确患者腹部无异常后可泵入营养剂。

1.3 观察指标

①比较2组置管成功率、置管时间、置管费用、置管后导管移位率、达到目标营养值时间。②比较2组导管异位、腹泻、腹胀、误吸等并发症的发生情况。③比较2组置管7 d后体质量指数(BMI)以及前白蛋白、铁蛋白、白蛋白等营养指标的变化情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组置管相关指标比较

观察组一次性置管成功率为87.50%(49/56)，高于对照组的71.43%(40/56)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组到达胃部、幽门通过、总置管时间、达到目标营养值时间均短于对照组，置管费用少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组置管相关临床指标对比

2.2 2组导管移位、并发症发生情况比较

观察组导管移位发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。腹胀、腹泻、误吸及呕吐、吸入性肺炎的发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组导管移位、并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 2组BMI及营养指标水平比较

2组置管前BMI及营养指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。置管营养7 d后，对照组BMI及营养指标水平均明显低于置管前，差异具有统计学意义(P<0.05)。置管营养7 d后，观察组BMI及营养指标水平稳定，且明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组营养干预7 d后相关营养指标水平对比

与置管前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

随着临床营养学研究的快速发展，肠管功能、肠内营养在危重患者临床救治中得到越来越广泛的应用[5]。危重患者无法自行进食，肠内营养成为保证患者机体营养的一种常用方式。多数危重患者，特别是脑功能障碍患者胃动力出现不同程度的紊乱，仅给予鼻胃管营养易发生反流、误吸，导致患者出现肺部感染，影响治疗及预后效果[6-7]。鼻空肠管的应用能够有效降低营养液返流、误吸的风险。目前，鼻空肠管实施肠内营养干预已成为应用于危重患者营养支持的常用置管技术[8]，鼻空肠管放置方法较多，现阶段较常用的方法为盲插法、数字减影血管造影(DSA)引导下置管、胃镜引导下置管等。盲插法应用条件低，置管成功率也低，且操作过程无法进行实时监控[9]。胃镜、DSA引导下行置管成功率较高，且能够对过程进行实时监测，但技术应用条件相对较高，推广难度较大[10]。可见寻求一种成功率高的、易于在床旁操作的、适用于危重患者的置管技术意义重大。本研究将超声引导下床旁鼻空肠管置入应用于危重患者肠内营养干预后，在置管成功率、安全性、营养支持效果等方面均表现出良好效果。

近年来，超声技术在临床上获得广泛应用，且表现出较理想的应用效果[11]。超声技术不断向便携化、小型化发展，床旁超声技术凭借无创、便捷、易于床旁实施等特点在危重患者临床治疗中获得广泛应用[12-13]。罗亮等[14]提出利用便携式超声仪进行体外超声引导下鼻空肠管置入干预方式，同时对鼻空肠管置入过程进行改进，提高了危重患者的救治水平。陈惠萍等[15]比较床边徒手置入鼻肠管与胃镜引导下置入鼻肠管法应用于克罗恩病患者的有效性及安全性，表明床边徒手置入鼻肠管可显著降低克罗恩病患者置管的痛苦指数、置管费用，保证置管成功率。本研究将超声引导下床旁鼻空肠管置入术应用于观察组，一次性置管成功为87.50%，高于对照组的71.43%；且与对照组比较，观察组到达胃部、幽门通过、总置管时间及达到目标营养值时间均更短，提示该置管方式成功率高，置管时间短，患者的治疗费用也随之减少。置管接受肠内营养7 d后，观察组BMI值及各项营养指标均明显优于对照组，导管移位发生率仅为3.57%，明显低于对照组的17.86%，且腹胀、腹泻、误吸及呕吐等并发症发生率也明显低于对照组。提示该种置管方式让患者获得更好的营养支持效果，且安全性更高。

综上所述，超声引导下床旁鼻空肠管置入应用于危重患者肠内营养干预中，置管成功率高，置管操作时间短，营养支持效果好，值得临床推广。