汤雪琴, 周钰莹, 陆 云, 张慎雅, 唐敏芳, 夏 静

(江苏省昆山市中医医院 肝胆外科, 江苏 昆山, 215000)

胆囊结石是肝胆外科常见疾病之一，临床主要以手术治疗为主，腹腔镜胆囊切除术(LC)是常用治疗方法，具有手术创伤小，术后恢复快等优点[1]。腹腔镜手术是在建立二氧化碳(CO2)人工气腹下完成，残留的 CO2气体刺激膈肌神经反射易致肩背部疼痛不适，不利于患者术后的康复。LC术后肩背部疼痛发生率高达35%～80%[2]。《灵枢·经脉篇》中提及“肺手太阴之脉，是肺主所生病者，气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风”。拔罐疗法通过局部受到负压和温热刺激，使被邪气控制而紧闭的腠理开放，起到通经活络、行气活血祛风散寒的功效[3]。中药热奄包属于《内经》中 的“熨”，在相应的腧穴上应用药物进行穴位熨烫，利用经络调整机体的作用，进而达到防治疾病的效果[4]。本研究采用拔罐联合中药热奄包缓解LC术后肩部酸痛，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1—2018年8月昆山市中医医院普外科行LC治疗的患者200例，年龄31～72岁，平均(47.25±11.34)岁。纳入标准：①符合胆囊结石的诊断标准；②具有手术指征，且身体状态耐受手术；③患者为非过敏体质者；④患者语言功能、听力均正常；⑤患者均签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脑血管肝肾疾病及结核病活动期者；②凝血机制异常尚未纠正者；③既往有上腹部手术史者；④合并有胰腺炎、胆总管梗阻及急性胆囊炎等情况者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥既往颈肩部疼痛者。剔除标准：患者手术方式转为开腹胆囊切除术者。用数字随机表法进行编号，按编号将研究对象随机分为4组，常规组、拔罐组、热奄包组和拔罐联合中药热奄包组(联合组)，每组各50例，拔罐组患者1例转为开腹胆囊切除术，热奄包组1例患者使用热奄包过程中出现局部红肿，最终常规组、联合组患者为50例，拔罐组、热奄包组患者49例。4组患者的年龄、文化程度、婚姻状况和手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 常规护理： 常规组采用常规护理方法，具体包括：①术前指导患者以腹式呼吸为主进行慢的、深的、有规律的呼吸训练。②患者术后6 h给予3 L/min低流量持续吸氧，患者去枕平卧6 h后或头低脚高位(下腹或下肢抬高20°～30°)。③术后6 h家属帮助患者被动执行上肢运动和踝泵运动，循序渐进进行床上翻身、坐卧、床边站立和行走以及室内行走等活动。

1.2.2 拔罐： 拔罐组在常规组基础上实施中医拔罐干预：术后 6 h、1 d、2 d予拔罐治疗，2次/d，患者取侧卧位或半坐卧位，采用直径3～5 cm的竹罐，取肩井(双)、肩部阿是穴，留罐 8～10 min后将罐取下。

1.2.3 热奄包干预： 热奄包组在常规组基础上给予热奄包热敷：中药热奄包治疗为术后6 h、1 d、2 d，2次/d，用制乳香、海桐皮、艾叶、红花等中药制成中药包，先在清水中浸泡半小时，再置于95 ℃蒸笼中蒸煮2 h取出，用干治疗巾包裹置于患者肩部热敷20 min，操作中注意观察患者皮肤及询问患者感受，避免烫伤。

1.2.4 拔罐联合中药热奄包干预： 联合组在常规组基础上采用拔罐联合中药热奄包干预，拔罐方法同拔罐组，拔罐后嘱患者休息10 min再行中药热奄治疗，中药热奄包使用方法同热奄包组。2次/d。

1.3 观察指标

比较各组干预前以及干预后1 、4 、8 、12 、36 和72 h疼痛程度。采用疼痛视觉模拟评分量表(VAS)[5]评估疼痛程度，在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为“0，”表示无痛，另一端为“10”，表示剧痛，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 4组干预前后VAS评分比较

干预前，4组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，4组VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)。联合组VAS评分下降优于常规组、拔罐组及热奄包组，在改善LC术后患者肩背疼痛有明显优势，见表1。

表1 4组患者干预前、干预后不同时间点VAS比较 分

2.2 析因分析结果

干预后1、4、36、72 h拔罐与中药热奄包外敷是影响VAS评分下降独立因素，拔罐与中药热奄包的交互作用有统计学意义(P<0.05)，联合使用有协同作用，证实患者疼痛有明显好转。干预后8 h、12 h在VAS评分上拔罐与中药热奄包外敷的交互作用无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 4组患者干预后不同时间点联合组析因分析结果

3 讨论

肩背部疼痛是腹腔镜术后常见并发症，一般以右肩酸痛多见，多发生在术后24 h内，持续3～5 d后可自行消失，但严重影响了患者术后舒适度，不利于其快速康复。腹腔镜术后引起肩背部疼痛的机制尚未明确，临床多认为是CO2气腹刺激膈肌神经造成的[6]。支配膈肌的神经分布在颈侧部、胸壁上部及肩部，因而当膈神经受到牵拉或受到CO2的刺激时，会引起肩部酸痛、膈下及肋间胀痛等非切口疼痛[7]。祖国医学认为：“通则不痛，痛则不通”，其表示经络气血阻滞不通为痛症的重要机理[8]。拔罐疗法属于中医外治法之一，其是通过局部的理化生物刺激达到活血止痛、疏通经络的作用。现代医学表明，拔罐疗法降低了感觉神经的兴奋性，疼痛阈值提高，具有改善血液循环、舒缓肌肉痉挛等作用。肩井穴属于足少阳胆经穴，肝胆相表里，具有疏肝利胆之功，故选此穴进行拔罐。中药热奄包中制乳香、海桐皮、艾叶、红花等具有清热镇痛和活血散瘀的作用，药物经过加热产生的热量近似红外线，易穿透皮肤被人体吸收，可促进血管扩张，改善局部血液循环。拔罐和中药热奄包均能缓解LC手术患者肩背酸痛，2种方法联合使用效果更佳。表2结果表明，干预后1 h、4 h、36 h、72 h拔罐与中药热奄包的交互作用有统计学意义(P<0.05)。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》中明确指出：要积极开展中医特色专科护理，创新中医护理模式，提升中医护理水平。本研究为中医适宜适宜技术缓解LC术后患者肩背疼痛提供科学依据，值得临床开展应用。