张金芳 , 金 艳

(1. 云南中医药大学护理学院, 云南 昆明, 650500;2. 昆明医科大学附属延安医院 云南省昆明市延安医院 骨科, 云南 昆明, 650051)

人工髋关节置换术是目前治疗多种髋关节疾病终末期病变的有效方法之一。近年来，随着人口老龄化的加剧，围术期髋关节置换术的康复锻炼逐渐引起了医务人员的重视[1-2]。2012年，中华人民共和国卫生部医政司出台了《人工髋关节置换技术管理规范》，旨在进一步规范人工髋关节置换技术的临床应用，保证医疗质量，促进患者康复[3-4]。目前，已有学者对髋关节置换术患者进行了一定量术后延续护理循证研究，但对围术期实施康复护理效果的系统研究较少。为此，本研究系统评价了围术期康复护理对髋关节置换术后康复效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 研究设计： 关于髋关节置换术围术期康复护理效果的随机对照试验(RCT)。排除无具体康复干预措施描述、重复发表、原文相关数据缺失但无法向作者索取以及非中、英文的RCT。

1.1.2 研究对象： 年龄≥18岁；行人工全髋或单侧髋关节置换术的患者；试验组与对照组样本含量均≥20例；基线资料具有一致性。

1.1.3 干预方法： 试验组予以围术期康复护理，干预措施不限；对照组予以常规护理。

1.1.4 结局指标： 本研究主要结局指标为术后并发症和Harris髋关节功能评分。

1.2 文献检索策略

1.2.1 检索数据库： 本研究系统地检索中、英文数据库中公开发表的相关原始文献，检索数据库包括：PubMed数据库、Cochrane图书馆、Medline数据库、Auraria图书馆、中国知网全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)和万方数据库(WANFANG DATA)。检索时限：从建库至2018年2月。

1.2.2 检索词： 以检索主题词结合自由词的方式进行，中文检索词包括：“锻炼/训练/活动/康复/运动”“围术期/术前术后”“髋关节置换”“随机”；英文检索词包括：“exercise/exercise therapy/rehabilitation exercise/rehabilitation/activity”“perioperative period/preoperative and postoperative”“hip replacement”“randomized controlled trial”。

1.3 文献质量评价

根据Cochrane系统评价员手册(5.1.0版)推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[5]进行文献质量评价。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者通过互盲的形式独立筛选文献和提取资料，首先排除明显不相关的文献，交叉然后核对，对有分歧而难以确定的，通过与第三方讨论解决。资料提取内容包括：①一般资料，如研究题目、作者姓名、文献发表时间等；②研究对象的基线特征，包括研究的样本量、平均年龄、性别和疾病状况、具体干预措施等；③结局指标，包括术后并发症和Harris髋关节功能评分。若原文相关数据缺失且无法向作者索取者，则剔除该项研究。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件，二分类变量用相对危险度(RR)表示，连续型变量用加权均数差(WMD)表示，两者均用95%CI表达。若I2<50%，则认为各研究间不具有明显的统计学异质性；若I2≥50%，则认为各研究间存在实质性的异质性，分析其异质性来源。当研究间出现异质性时，则使用随机效应模型，反之则采用固定效应模型。对于明显的临床异质性，采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理或只进行描述性分析。敏感性分析：以固定效应模型和随机效应模型计算结果的一致程度来进行资料的敏感性分析。发表性偏倚：本研究评价指标的Meta分析中，纳入研究个数均<10个，故不做漏斗图。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征及方法质量评价

初步检索获得文献2 263篇，剔除重复发表文献后纳入281篇，经阅读文题和摘要后纳入69篇，浏览全文后符合纳入及排除标准文献22篇，排除资料不完整文献7篇及结局数据不全或缺失文献6篇后，最终纳入文献9篇[6-14]，见表1。9篇文献质量等级均为B级，见表2。

表1 纳入文献的基本特征

备注：①代表Harris髋关节功能评分；②代表术后并发症；A+B代表术前康复护理+术后康复护理；C代表术后常规护理。

表2 纳入文献的方法质量学评价

备注：L：低偏倚风险；H：高偏倚风险；UN：风险不清楚。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后并发症： 共纳入5项研究[9-12,14]，各研究间不存在异质性(P=0.87，I2=0%)，故采用固定效应模型、RR效应量进行分析。结果显示，2组术后并发症发生率比较差异有统计学意义[RR=0.30，95%CI(0.18，0.51)，P<0.00001]，提示围术期康复护理可有效降低髋关节置换术患者术后并发症的发生率。见图1。

2.2.2 Harris髋关节功能评分： 共纳入7项研究[6-8,10-13]，各研究间存在的异质性较大(P<0.00001，I2=78%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，术后1、3个月及术后1年，2组患者Harris髋关节功能评分比较差异有统计学意义[WMD=9.61，95%CI(7.58，11.65)，P<0.00001；WMD=10.67，95%CI(9.50，11.83)，P<0.00001；WMD=3.48，95%CI(1.30，5.66)，P=0.002]，提示围术期康复护理可有效改善髋关节置换术患者的髋关节功能。见图2。

图1 围术期康复护理对髋关节置换术患者术后并发症的影响

图2 围术期康复护理对髋关节置换术患者Harris髋关节功能的影响

3 讨论

人工髋关节置换术可以帮助患者减轻疼痛，恢复关节功能，提高患者生活质量。随着我国逐渐步入老龄化社会，髋关节置换术的应用也越来越普及。研究[15]表明，对髋关节置换术患者实施康复训练有利于改善手术效果，恢复髋关节功能和肌力。因此，本研究系统评价了围术期康复护理对髋关节置换术后康复效果的影响，发现对髋关节置换术患者实施围术期康复护理可有效减少术后并发症的发生，改善髋关节功能。

本研究纳入的9篇文献质量不高，原因可能在于：①有关髋关节置换围术期康复护理的高质量研究较少，部分纳入研究未报告具体的随机和分配隐藏方法，可能存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚，导致结果可信度受到影响；②各研究围术期康复方案存在一定差异，可能对结果可靠性造成影响。

综上所述，对髋关节置换术患者实施围术期康复护理可有效减少术后并发症的发生，改善髋关节功能。由于纳入文献质量不高及Meta分析自身的局限性，有必要进一步开展有关髋关节置换围术期康复护理效果的大规模RCT。