唐系甜, 谢 文

(1. 中山大学附属口腔医院 手术室, 广东 广州, 510055;2. 中山大学附属第一医院 内科, 广东 广州, 510080)

口腔癌是指原发于唇、舌、颊部、牙龈、口底、硬腭部、口咽部、唾液腺等部位的恶性肿瘤[1]。据2008年的全球统计，每年约有27.4万例口腔癌新发病例[2-3]，发生率约占全身恶性肿瘤的2%[4]。由于肿瘤发病位置的特殊性，会导致患者的外观损毁、吞咽功能以及呼吸语言功能受到严重影响，对自我的身体评价呈现负性偏向。创伤后成长是指在与具有创伤性质的事件或情境进行抗争后所体验到的心理方面的正性变化[5]。目前临床上缺乏有关口腔癌患者术后创伤后成长相关方面的临床调查研究。本研究对110例口腔癌术后患者进行问卷调查研究，探讨影响口腔癌患者术后创伤后成长的相关影响因素，并结合特点制定患者术后的针对性护理干预策略，以达到疾病快速康复、降低口腔癌复发转移率、提升患者生活质量的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—12月在广州市某三甲专科医院进行复查的口腔癌术后患者110例。所有患者均确诊为口腔癌，并接受外科手术治疗[6]，术后接受规范化治疗管理，排除精神疾病、合并严重躯体疾病、酒精依赖、沟通障碍者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： ①一般资料调查表：采用自设问卷，收集患者人口学资料以及与疾病相关的信息；②简体中文版创伤后成长评定量表(C-PTGI)：陈珑等[7]通过探索性因素分析保留PTGI量表17个条目、3个因子(人际关系、欣赏生活、自我认可)，量表Cronbach'sα系数为0.935；采用Likert 6级评分，由于各维度包含的条目数量不同，因此采用各维度条目均分作维度间的比较，得到各维度条目均分，每个条目中间值3分，得分越高表明成长越高，得分越低表明成长越低。由于目前创伤后成长量表得分尚未有权威的水平分级，且国内未建立口腔癌人群的创伤后成长问卷常模，因此根据评分等级以3分为界，<3分为较低水平，>3分为较高水平；③医学应对问卷(MCMQ)[8]：共20个条目，包括面对(8个条目)、回避(7个条目)和屈服(5个条目)3个维度；每个条目釆用1～4分计分，其中第1、4、9、10、12、13、18、19条目为反向计分，分别计算各维度得分，若个体倾向采取某种应对方式，则该维度的得分就会高，由于各维度包含的条目数量不同，因此采用各维度条目均分作维度间的比较，得到各维度条目均分；④领悟社会支持量表(PSSS)[9]：量表共12个条目，包括家庭支持(4个条目)、朋友支持(4个条目)和其他支持(4个条目)3个维度，釆取1～7分进行计分，总得分在12～84分区间，得分越高说明个体自身体会到的社会支持越强烈。各维度得分4～9分为低水平，10～18分为中等水平，19～28分为高水平。

1.2.2 资料收集方法： 采用问卷调查法。调查者采用统一指导语解释问卷填写方法和注意事项，要求被调查对象独立完成量表的填写，不清楚的问题可咨询调查者。共发放问卷110份，剔除3份填写不完整问卷及2份填写错误问卷，收回有效问卷105份。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料与C-PTGI量表得分单因素分析

有无子女、不同工作状态、有无合并其他疾病、不同的肿瘤临床分期、不同的手术类型、不同的术后时间患者C-PTGI量表总分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 口腔癌患者一般资料及C-PTGI量表得分的单因素分析(n=105)

2.2 患者术后创伤后成长水平、应对方式、社会支持情况

口腔癌患者C-PTGI量表总分为(50.02±9.79)分，条目总均分为(2.94±0.58)分，处于中等水平，MCMQ问卷各维度得分均较高，PSSS量表总分在高水平，见表2。

表2 口腔癌患者术后C-PTGI量表、MCMQ问卷、PSSS量表得分情况

2.3 口腔癌患者术后创伤后成长水平与应对方式、社会支持、疾病感知的相关性分析

口腔癌患者术后C-PTGI量表得分与MCMQ问卷总分(r=0.828，P<0.01)、面对维度得分(r=0.832，P<0.01)、回避维度得分(r=0.947，P<0.01)呈显著正相关，与屈服维度得分呈显著负相关(r=-0.935，P<0.01)；与PSSS量表总分呈显著正相关(r=0.814，P<0.01)。

2.4 口腔癌患者术后创伤后成长水平的影响因素分析

为进一步明确各变量对口腔癌患者创伤后成长状况的影响程度，根据单因素分析和相关分析结果，选择差异有统计学意义或有相关关系(P<0.05)的变量(有无子女、工作状态、有无其他疾病、肿瘤临床分期、手术类型、术后时间、应对方式各维度、社会支持各维度)为自变量，以C-PTGI量表总分为因变量，进行多重线性回归分析。其中连续型变量、二分类变量以原始数值直接纳入分析，进入方式为逐步法(Stepwise法)，多分类变量在进行哑元化后采用强迫法(Enter法)进入。分析结果表明，手术类型1(肿瘤切除+颈淋巴清扫)、手术类型2(重建术)、回避、家庭支持、其他支持、屈服、朋友支持7个变量进入模型，即口腔癌患者创伤后成长水平受到手术类型1(肿瘤切除+颈淋巴清扫)、手术类型2(重建术)、回避、家庭支持、其他支持、屈服、朋友支持的影响(F=164.108，P<0.01)。见表3。

表3 口腔癌患者C-PTGI量表总分的多因素分析(n=105)

注：r=0.818，R2=0.669，调整R2=0.637，F=164.108，P<0.01。

3 讨论

3.1 口腔癌患者术后创伤后成长现状

本研究结果显示，口腔癌患者C-PTGI量表总分为(50.02±9.79)分，条目总均分为(2.94±0.58)分，即患者创伤后成长处于中等水平，提示口腔癌患者在经历患病，并通过与疾病的抗争后会体验到不同程度的心理方面的正性变化，即创伤后成长，这与国内外研究者[10-11]的研究结果相一致。说明口腔癌患者术后创伤后成长水平仍有进步空间，通过针对性护理干预，基于患者的专业的健康教育与心理护理能够改善患者心理状态，使患者积极面对口腔癌的经历，并换一种角度努力，从中寻找契机，增强自我力量，以提升术后创伤后成长水平。

3.2 口腔癌患者术后创伤后成长的影响因素

3.2.1 手术类型： 本研究结果显示，手术类型为单纯肿瘤切除术的患者C-PTGI量表总分和各维度成长水平较其他手术类型(肿瘤切除+颈淋巴清扫术、重建术)的患者高。本研究与张世慧等[11]、杨阳[12]的研究结果一致，认为手术方式是患者创伤后成长的重要因素。分析可能原因：口腔癌的治疗以外科手术为主，而手术方式的确定一般是根据肿瘤分期结合患者自身身体条件来决定的，手术方式越复杂，说明疾病严重程度越高，术后外形毁损比较严重，呼吸、吞咽和语音功能的恢复时间相对较长，生活质量较低，再加上手术方式越复杂患者承受的身心压力、经济压力就越大，易使患者产生负性情绪，发展为严重的心理疾病，导致创伤后成长水平下降。这提示护士在护理工作中应该更加关注手术类型较复杂的患者，帮助其正确认识此次手术经历，及时评估其心理状态，充分调动社会支持系统，从而提高患者术后的创伤后成长水平。

3.2.2 应对方式： 回归分析发现，回避、屈服应对方式对口腔癌患者术后创收后成长有预测作用，说明回避和屈服对创收后成长有重要作用。从提高癌症患者创伤后成长水平的角度来讲，回避可以看作是一种积极的应对方式，这与程和瑞等[13]、刘琳等[14]的研究结果一致。屈服应对方式是口腔癌术后患者创伤后成长水平的危险因素，这与张丽娟等[15]、刘钰等[16]、Rajandram等[17]研究结果相一致。“屈服”是一种增加患者心理压力的消极应对方式[18]，患者术后消极对待疾病，听天由命，易导致心理问题的产生，降低患者治疗疾病的主动性和依从性，不主动寻求专业帮助以及情感支持，甚至放弃治疗，使得病情加重。因此，重视患者术后的应对方式很有必要，童晓丹等[19]研究表明，改善应对方式对促进其创伤后成长有积极意义。积极的情绪调节、采取积极主动的应对措施能够促进个体获得更多的成长[20]。提示医护人员要加强对口腔癌患者术后应对方式的评估，采取个体化、针对性的心理干预，进行正确、正向、积极的应对方式引导，帮助患者从疾病创伤中恢复甚至获得相应的成长。

3.2.3 社会支持： 本研究结果显示，高水平的社会支持与高水平的创伤后成长及欣赏生活、人际关系、自我认可有相关关系，这与唐棠[21]、邬闻文等[22]、高冉[23]的研究结果一致。分析可能的原因：口腔癌患者术后的照顾者主要是家庭内成员，家庭内支持对患者创伤后的个体认知重建有重要作用；患者在经历患癌和手术后，与朋友分享这次得病经历的感受，有助于患者更好地认识和理解此次创伤事件，从而减轻情绪困扰；在接受治疗的同时，如能从护理人员处获得准确、详细的疾病治疗有关的信息，不仅有利于增进医患关系，还能使患者意识到自身知识水平的提高，提升患者应对疾病的自信心。因此，医护人员在患者住院治疗期间起着至关重要的作用，在提供精准医疗服务的同时，还应当与患者建立良好的医患关系，同时鼓励其家属和亲朋好友积极与患者进行沟通交流，协助组织病友交流会等相关社会活动，提高患者的家庭外支持，从而有效地激发创伤后成长的产生，促进身心健康恢复。

3.2.4 其他因素： ①有无子女：研究显示没有子女的患者创伤后成长水平较有子女的患者高，主要是因为调查对象的年龄多集中在40～59岁，由于国家提倡晚婚晚育，其子女还在读书或刚刚工作，没有较多的经济收入甚至还需要父母提供经济支持，还要考虑子女未来的生活规划，心理负担较重，不容易产生创伤后成长。②工作状态：与马兰[24]的研究结果一致，重返社会和恢复工作会对患者创伤后成长产生重要影响，在职的患者有更多的社会接触，能为患者面对疾病、对未来生活的规划提供更多信心和新的视角，使患者获得更多的自我肯定。③有无其他疾病：没有其他疾病的患者总体健康水平相对较好，手术后的恢复相对较快，有利于正性心理的发展，因此创伤后成长水平高。④肿瘤临床分期：本研究显示，肿瘤临床分期为I期的患者创伤后成长水平较II期、III期、IV期的患者高。患者肿瘤分期越严重，病情越严重，导致患者孤僻焦虑，使创伤后成长水平低，正如杨佳[4]的调查结果。⑤术后时间：术后1年的患者创伤后成长水平最高。分析原因，术后1年的患者在接受治疗及术后康复过程中，对疾病的控制逐渐加强，感觉到疾病的威胁程度不断下降，心态趋于平稳，在这种平和的状态下，患者容易对生活产生新的感悟，不断认可自己的能力，有利于创伤后成长的产生。

综上所述，本研究的创伤后成长总分处于中等水平。采取回避应对方式、有家庭、朋友、同事及医务人员支持的患者创伤后成长水平较高；手术类型复杂、采用屈服应对方式的患者创伤后成长水平低。