罗 艺 黄统生 李荣华 王琼才

广东省高州市人民医院 525200

乙二醇是无色无臭、有甜味液体，对动物有毒性，人类致死剂量为1.4～1.5g/kg，主要作用的靶器官为肾脏和中枢神经系统。血液净化是清除乙二醇及其代谢产物的一种非常有效的方法。我科收治1例乙二醇合并药物中毒致多器官衰竭综合征，经血液净化治疗结合全身对症治疗后症状好转，现报告如下。

1 病例资料

患者，青年男性，18岁，学生，既往有乙型病毒性肝炎10余年。因自服乙二醇约750ml，并服用乙酰天麻片72片而出现意识障碍、气促20h余，于2018年10月2日急诊收入我科治疗。患者于20h余前被发现意识障碍，气促，家属代诉服用“乙二醇”约750ml，合并服用乙酰天麻片(国药准字H20013048)72片后出现头晕，恶心、呕吐胃内容物多次，腹痛，无腹泻、腹胀，无发热，无咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，遂到当地卫生院就诊，经诊治后症状无明显改善，气促加重，遂转我科治疗。急查颅脑CT：颅脑常规平扫未见异常。胸部CT：胸部常规平扫未见异常。体检： 体温 36.4℃， 脉搏124次 /min， 呼吸24 次/min，血氧饱和度95%，血压146/97mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志不清，呼之偶可应，但未对答，查体欠合作，无贫血貌，颜面无浮肿。呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。腹平坦，腹壁软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，双侧肾脏未触及，双侧季肋点、双侧上中输尿管点无压痛，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。病理反射未引出，脑膜刺激阴性。辅助检查：血常规：血红蛋白浓度182g/L，血小板计数353×109/L，白细胞总数27.32×109/L，C-反应蛋白0.95mg/L。D-二聚体+生化全套+免疫功能检测：钾8.13mmol/L，钙2.73mmol/L，谷丙转氨酶703U/L，谷草转氨酶185U/L，总胆红素11.7μmol/L，直接胆红素5.60μmol/L，总蛋白95.8g/L，尿素氮5.16mmol/L，肌酐196.5μmol/L，尿酸786μmol/L，β2-微球蛋白3.35mg/L，葡萄糖14.13mmol/L，L-乳酸脱氢酶327U/L，D-二聚体2.9mg/L，肌酸激酶945U/L，心型肌酸激酶28U/L，二氧化碳3.7mmol/L。尿常规红细胞满视野，尿蛋白(++)，白细胞 298个/HP，潜血(+++)，尿量2 100ml/24h。ECG： 窦性心动过速，T 波高尖。超声示双肾实质弥漫性改变。入院诊断:)(1)乙二醇合并大量药物中毒致非少尿型急性肾损伤；(2)高钾血症；(3)代谢性酸中毒；(4)乙型病毒性肝炎。

入院后治疗：因患者存在严重的高钾血症合并代谢性酸中毒，入院后立即给予血液透析治疗(使用高通量金宝300透析器)，时间为2h，但由于患者透析过程出现持续低血压约100/50mmHg，透析仅进行1.5h便结束治疗。透析后患者神志转清但嗜睡。 同时给予“醒脑静、维生素B6、二丁酰环磷腺苷钙”等对症治疗。复查血气分析：钾离子6.81mmol/L，钙离子1.11mmol/L，氯离子98mmol/L，乳酸25.30mmol/L，血红蛋白173g/L，氧合血红蛋白93.9%，实际碳酸根6.1mmol/L，标准碳酸根9.4mmol/L，酸碱度(pH)7.070，二氧化碳分压2.87kPa，动脉血氧饱和度(SO2) 94.8%，体温换算后酸碱度7.070。生化八项：钾7.29mmol/L，肌酐 253.4μmmol/L，二氧化碳<5.0mmol/L，尿素氮4.58mmol/L，葡萄糖6.29mmol/L，钙离子2.47mmol/L，阴离子隙33.00mmol/L。患者高钾血症合并代谢性酸中毒仍未纠正，第2天继续安排血液透析治疗。10月3日患者出现左上腹痛，急查胰腺功能：脂肪酶921U/L，淀粉酶341U/L，提示患者并发急性重症胰腺炎。同时心率急降至50次/min，心肌酶升高，超声心动图LVEF 45%轻度降低，提示患者并发心肌损害。综合考虑，患者状况为急性乙二醇中毒并发多器官功能衰竭综合征，继续予血液透析治疗。经积极治疗，入院1周后患者状态好转，肌酐 220.4μmmol/L，钾3.32mmol/L，脂肪酶1 533U/L，淀粉酶364U/L。入院2周后肾功能恢复正常，肌酐 114μmmol/，无腹痛等其他症状，患者要求出院予办理。

2 讨论

乙二醇是无色无臭、有甜味液体，对动物有毒性，人类致死剂量为1.4～1.5g/kg，即总量70～84ml[1]。乙二醇水溶性强，吸收后迅速分布于血液及组织液中，并很快代谢为乙醇醛、乙醇酸，最后主要代谢为草酸。乙醛酸能抑制糖酵解和三羧酸循环,刺激大脑。草酸可引起肾损伤和代谢性酸中毒,还可与Ca2+结合形成草酸钙结晶，导致低钙血症，并沉积于肾、脑等处，造成肾、脑功能障碍。乳酸进一步加重酸中毒[2]。而乙酰天麻素片，其适应证为镇静、安眠、镇痛，主要成份乙酰天麻素。目前关于服用大剂量乙酰天麻素片的病例未见报道。在本例患者不仅服用了致死剂量的乙二醇，还服用了超大剂量的乙酰天麻片，加剧患者脑功能障碍和胃肠道的反应。本例患者同时表现出神经系统症状、心肌损伤、急性重症胰腺炎，高阴离子间隙、代谢性酸中毒、低钙和高钾血症、非少尿型的急性肾功能衰竭 , 导致多器官功能衰竭综合征，比较少见。

乙二醇中毒的治疗主要有B族维生素和补碱等药物支持疗法、特效解毒剂和血液净化疗法等。目前通常采用两种解毒剂来抑制乙二醇的代谢，如乙醇和4-甲基吡唑。乙醇在体内的氧化速度较快，可与乙二醇竞争乙二醇氧化代谢所需的肝醇脱氢酶，阻止毒性更大的乙二醇氧化代谢产物的产生，使乙二醇以原形从尿中排出。Krenová M报道了乙二醇中毒使用乙醇解毒的治疗效果较好[3]。血液透析可迅速降低乙二醇水平和清除乙醇酸，推荐用于严重乙二醇中毒并有严重代谢性酸中毒、高钾血症，特别是严重肾功能衰竭[4]。KrenováM等发现对血液透析等强化治疗乙二醇中毒患者，其肾功能恢复较好[5]， 因此，血液净化是清除乙二醇及其代谢产物的一种非常有效的方法。

本例患者口服乙二醇750ml，已远远超过致死剂量，并且患者口服了72片乙酰天麻片，出现严重的中毒症状，包括代谢性酸中毒和神经系统症状、心肌损伤、急性胰腺炎等。在没有解毒剂乙醇和4-甲基吡唑的情况下，在B族维生素和补碱等药物支持的前提下，积极采取血液透析治疗大大缓解了患者的严重中毒症状，多器官功能衰竭综合征得到好转，各器官功能基本恢复正常，挽救了患者的生命。因此，及早、反复进行血液透析治疗是抢救超大剂量乙二醇和药物中毒的有效手段，能显著改善患者的预后。