邓磊磊 欧阳满照

1 广东医科大学研究生学院,广东省湛江市 524023； 2 南方医科大学顺德医院

结直肠癌(Colorectal carcinoma，CRC)是消化系统中常见恶性肿瘤，是全球发病率第3位、死亡率第2位的恶性肿瘤[1]，8%～33.9%的患者因肠梗阻发现[2]。梗阻性结直肠癌需急诊手术处理：单纯造瘘术可能使有根治希望的患者错失手术时机；急诊手术的死亡率及并发症发生率高；分期手术使患者承受多次手术，并可能导致永久性造瘘[3]；术中灌洗+一期切除吻合术仍有出现吻合口漏等。因此，如何降低患者手术死亡率及并发症发生率、提高术后生活质量成为医师亟须解决的问题。支架扩张最早被用于姑息性治疗直肠癌，随后被用作手术的桥梁，这使梗阻性结直肠癌限期手术成为可能。支架扩张目前已得到广泛应用并取得良好的临床效果[4-5]，但亦伴随着相关并发症。本文就支架扩张在梗阻性结直肠癌中的临床应用及并发症等展开综述。

1 梗阻性结直肠癌的特点及自膨型支架简介

1.1 梗阻性结直肠癌特点 梗阻性结直肠癌因回盲瓣的抗反流作用，形成闭攀性肠梗阻，导致肠壁水肿、血供障碍，最后可引起肠坏死、穿孔、细菌移位、粪汁性腹膜炎等；同时因反复呕吐、摄水量减少、慢性消耗等，常伴有脱水、电解质紊乱、低蛋白血症，导致患者手术耐受能力差、围术期并发症多、死亡率高。而左半结肠癌梗阻后基于肠管血运差、远近端肠管口径相差大等特点，吻合口漏发生率更高。

1.2 自膨型支架(Self expanding metallic stent，SEMS)简介 凭借其具有顺应性好、不影响肠道蠕动等优点在临床上得到广泛应用。按照表面是否覆有由聚乙烯等多聚材料制成的膜分为覆膜支架和非覆膜支架两种。覆膜型SEMS可有效阻止肿瘤向管腔内生长，但其移位发生率较高；非覆膜型 SEMS有网孔能有效固定在肠腔内，但肿瘤可继续向肠内生长浸润，再次梗阻发生率较高。扩张型及生物降解型支架因各自的局限性在临床上应用较少。

2 支架扩张在梗阻性结直肠癌的应用

2.1 OCRC中支架扩张的适应证[6](1)不能通过手术根治的晚期患者；(2)具有高危手术因素不能耐受手术的患者；(3)作为手术桥梁，为肿瘤一期切除吻合创造有利条件；(4)治疗肠道外压迫引起的狭窄[4]；(5)支架置入后不影响肿瘤的后续治疗。

2.2 OCRC中支架植入的禁忌证[7](1)肠管缺血、坏死、穿孔或者存在多节段梗阻。(2)直肠癌侵犯至肛门括约肌，肿瘤位于距肛门4cm以下，不建议行支架置入术。(3)全身症状严重，未除外梗阻并穿孔的患者。

2.3 支架在OCRC姑息治疗中的应用 SEMS适用于不能耐受手术、肿瘤晚期并广泛转移、术后复发、有手术禁忌证的患者；在内镜下将支架置入梗阻部位，扩张肠管梗阻狭窄段以解除梗阻，与单纯结肠造瘘相比，在其具有高置入成功率及临床缓解率的基础上，治疗效果接近于姑息性造瘘手术，并且其在住院时间、围手术期并发症和30d死亡率明显低于姑息性造瘘手术[8]。对于结直肠癌晚期并发梗阻患者，支架扩张对减轻患者痛苦、提高生活质量有着重大的意义。局部姑息性化疗：梗阻性结直肠癌患者一般情况较差，通常难以承受全身化疗，因此近年来开始利用支架网眼局部植入化疗药物化疗，其与全身化疗相比，有局部药物浓度高、作用时间长、副作用少等优势，最大限度发挥杀伤肿瘤细胞的作用。尚培中等[9]通过随机对照试验展示置入支架后经支架网眼穿刺植入缓释氟尿嘧啶局部化疗，有利于延长患者生存期，而且局部化疗与静脉全身化疗相比毒副作用更少。

2.4 支架在OCRC手术治疗中的应用 1991年Dohmoto等首先报道用内支架治疗不能手术的直肠癌并肠梗阻，随后，经内镜内支架置入术后肠道准备或姑息治疗，以及择期行开腹结肠癌根治手术或者腹腔镜结肠癌根治手术的应用也逐渐有报道[10]，并取得一定的临床疗效。传统上，对梗阻性右半结肠癌在胃肠减压的基础上常规行开腹右半结肠切除，小肠减压，和回肠横结肠一期吻合的经典术式。对左侧结肠癌并肠梗阻，有主张开腹近端造瘘，二期手术的，也有主张肿瘤切除，肠道灌洗，一期吻合，近端结肠或回肠造瘘的。但由于合并肠梗阻的结肠癌分期往往较晚，一期造瘘术可能使有根治希望的患者错失手术时机；分期手术使患者承受多次手术，并可能导致永久性造瘘[3]，术中灌洗+一期切除吻合术仍有出现吻合口瘘等。内镜支架置入肠道解除梗阻后，做好必要的肠道准备，可以为腹腔镜下肿瘤一期切除吻合提供良好的手术条件，减少手术并发症的发生，并且支架置入不会影响后续的腹腔镜手术操作，其对腹腔镜手术治疗左半结肠癌伴梗阻有着良好的安全性和短期疗效[11]。对于支架置入术后腹腔镜手术时间选择目前尚未有统一的标准，对于结直肠癌而言应在肠管水肿消退后限期手术以减少远处转移可能。手术时间选择还需要多中心的随机对照临床试验来检验。

2.5 支架联合新辅助化疗在OCRC治疗中的应用 2017年美国国家综合癌症网络 (NCCN )结直肠癌治疗指南新辅助化疗限定：(1)术前分期T3和不论局部浸润程度但淋巴结 N1、N2的患者。(2)术前分期T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者。(3)对结肠癌合并肝转移和(或)肺转移患者，如果可能切除转移灶，术前可行新辅助治疗。(4)可切除、cT4b 期结肠癌[12]。ESGE指南[13]指出若接受姑息治疗的患者没有使用抗血管生成药物的情况下是可以安全地进行化疗的。在符合行新辅助化疗标准并且没有使用抗血管生成药物的情况下，结直肠癌患者并发急性肠梗阻时，支架置入联合新辅助化疗可以有效提高晚期结直肠癌的手术切除率、根治率，延长生存期[14]，值得在临床上推广，但新辅助化疗方案、疗程、手术时机的选择该如何调整才能在达到新辅助化疗的效果，同时将穿孔、支架移位等化疗相关并发症的发生降到最低，尚未有统一标准。

3 支架扩张在梗阻性结直肠癌应用中的并发症

3.1 肠穿孔 肠穿孔是最严重的并发症，约50%穿孔发生在支架放置过程中和放置后 1d内，总体的穿孔发生率约为4%[3]。目前大部分文献报道中的梗阻性结直肠癌将完全性及不完全性均包括在内，而完全性梗阻的支架植入过程中肠壁所受的机械压迫力比不完全性梗阻的相对较大、放置成功率相对低、穿孔发生率更高。由此引出一个问题，当患者为完全梗阻时，患者采取应直接急诊手术或先行支架扩张目前仍无定论，将完全性及不完全性梗阻进行分组研究具有较大的临床意义，因支架扩张并发穿孔后急诊手术死亡率比直接急诊手术更高。

3.2 支架移位 选择管径偏小的支架或放化疗后支架相对缩小，在肠内容物冲刷和肠蠕动作用下容易发生移位，而覆膜支架因肿瘤不能向支架内生长，移位发生的概率较高，覆膜组支架与非覆膜支架移位率分别为 21.1%和 1.8%[15]。支架移位随大便排出，对患者预后影响并不大。

3.3 再次梗阻 支架植入后只能起到扩张肠管的作用，对肿瘤的继续生长并没有抑制作用，肿瘤过度向肠腔内生长是引起梗阻的主要原因。通常发生在用于缓解梗阻症状的结直肠癌患者的姑息性治疗过程中，在短期的过渡性治疗的患者中较少发生。

3.4 增加远处转移风险 有学者认为支架扩张过程中的机械损伤会促进肿瘤细胞扩散进入血循环，增加肿瘤远处转移风险，但此风险可能与操作不当或支架型号选择不当有关。最近Yamashita S 等[16]通过检测血液中游离DNA和循环肿瘤DNA、活循环肿瘤细胞，均表明了支架扩张会促进肿瘤细胞扩散到周围循环，此结果尚缺少大样本多中心的前瞻性研究证实。面对循环肿瘤细胞增加，术前化疗具有治疗微小转移灶及判断肿瘤对化疗药物的反应的优势，而在急性梗阻期的患者是否适合行术前辅助治疗，仍未见相关报道。

4 小结与展望

经过近年来的不断探索和拓展，支架扩张已取得较大的突破和进展；其在姑息性治疗中，不仅能使患者免受肠造瘘手术打击，提高晚期生活质量，而且疗效与姑息性造瘘手术相近；而当其作为手术桥梁时，缓解梗阻症状后能为一期手术提供术前肠道准备条件，将急诊手术转变为限期手术，使得腹腔镜下结直肠癌根治术的治疗方法成为可能。综上所述，支架扩张对于梗阻性结直肠癌的姑息治疗、手术治疗或联合新辅助化疗方面治疗有重大的优势，其并症也不容忽视，但其总体并发症较低，熟练的操作及合理的使用可减少并发症的发生。一般情况下，梗阻性结直肠癌的临床分期都符合新辅助化疗的标准，支架置入联合新辅助化疗降低病理分期后再行手术尚未见报道，本课题组也开始进行支架植入后行新辅助化疗联合腹腔镜一期肿瘤切除的前瞻性研究。