高惠娟

天津市第三中心医院分院眼科 300250

高眼压症(Ocular hypertension,OHT)是指多次测量双眼眼压数值均在正常人群眼压的高限或高限以上，房角开放且无表现异常，虽未予治疗，经多年随访不引起青光眼视乳头改变或视野损害的一种状态[1]。正常眼压范围为10～21mmHg(1mmHg=0.133kPa),目前大多数文献把正常眼压的高限定义为21mmHg，是根据正常人平均眼压2倍减标准差推算出来的。HT在人群中的患病率为2%，40岁以上人群患病率为4%～10%,每年0.5%～1%的OHT患者可发展为原发性开角型青光眼(POAG)。

1 眼部因素与HT

1.1 角膜厚度 Hansen(1971年)发现正常人的中央角膜厚度(Central corneal thickness,CCT)有很大差别，不同的种族和年龄都有不同。儿童OHT患者的CCT值为(595±39)μm，正常儿童眼为(555±37)μm，青光眼患儿的CCT值也低于OHT患儿[2]。日本人的CCT值(531.7μm)明显较中国人(555.6μm)的低[3]。Bbumelo L.L等通过Meta分析2005年后的13项英文研究得出青光眼患者角膜中央厚度较正常人变薄的结论[4]。肖明等认为高眼压者的角膜中央厚度与眼压呈正相关，角膜中央厚度变动23.6μm，眼压相应变化1mmHg[5]。吴玲玲研究OHT患者的中央角膜厚度为(582±32)μm，比正常眼的中央角膜厚度(552±36)μm显著增高[6]。殷鸿波等研究169名正常人CCT和Goldmann压平眼压的关系得出CCT变异是眼压测量中出现误差的主要原因。CCT值高的正常个体可因此被误诊为OHT,而CCT偏薄的原发性开角型青光眼患者则可能因眼压测量“正常”被误诊为正常眼压性青光眼。在诊断青光眼或OHT时,特别是在眼压值与其他临床表现不符时,应考虑CCT有无变异[7]，中央角膜厚度可作为临床观察OHT患者临床转归的预测因素之一[8]。

1.2 眼轴长度与屈光度 眼轴越长，眼压越高，二者呈正相关。近视患者中青光眼的发病率较正常人增高，屈光度数每增加-4.05D，眼压升高1mmHg[9]。高度近视患者又会因眼轴过长而导致眼球壁硬度降低，从而眼压值降低。

1.3 角膜曲率 有无影响没有明确结论，Goldmann类型的眼压计首先假定：被测量区属于完美球面，实际临床上测眼压时并非如此，会有一定差别，是否有统计学意义仍有争论[10]。

1.4 眼球壁硬度 压陷型眼压计测量眼压时，硬度越大，测的值就越大，反之越小。年龄和眼球壁硬度呈正相关。但使用 Goldmann 压平眼压计时，眼球硬度影响小，所测得的眼压值一般不再校正。

2 全身因素与OHT

2.1 糖尿病与OHT 据研究证明，OHT及原发性开角型青光眼(Primary open-angle glaucoma， POAG)在40岁以上的人群中发病率为1.76%，但是，糖尿病患者发病率达 4%～11%[11]。糖尿病患者中青光眼的患病率高达9%～14%。高血糖不但使患者房水中含糖量增高，还引起小梁网胶原纤维和弹力纤维变性，内皮细胞增生，小梁网增厚硬化，网眼变窄或闭塞，Schlemm管内斑状物沉着，导致房水排出系统阻力增加引起高眼压，加之与非糖尿病相比，视网膜和视盘小血管的硬化阻塞多见，视神经供血不足，更易导致视网膜神经节细胞及轴突纤维受损，发生原发性青光眼，引起视野缺损视力下降，甚至视神经萎缩。

2.2 血管压力与眼压关系 眼内毛细血管压(Capillary pressure)在 50mmHg 以上。葡萄膜与视网膜分布丰富的毛细血管网，毛细血管扩张时，引起血流量增加，导致静脉压升高，进而眼压升高。动脉由于较厚的动脉壁扩张程度不大，一般情况下全身血压与眼压没有直接关系。

2.3 运动、体位与眼压关系 大运动量，比如举重，可使眼压上升；长时间的重体力劳动会眼压下降。患者卧位时较坐立位和站立位眼压高。这可能因为静脉的回心血量增加导致眼的静脉压升高，进而导致眼的上巩膜静脉压增高，上巩膜静脉压在仰卧位时比端坐位时可以高1～6mmHg。

2.4 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)与青光眼的关系 Karakucuk 等[12]在样本量为31例OSAHS 患者当中的研究表明: 青光眼的发病率为12.9%,眼压和呼吸紊乱指数密切相关。OSAHS引起眼部并发症的机制,推测因视网膜的神经纤维层(Retinal nerve fiber layer,RNFL)和(或)视神经对血液需求大,长时间的缺氧能够引起视神经损伤。一过性的反复的低氧血症和高碳酸血症交感神经兴奋性增高,导致肾素—血管紧张素系统被激活,从而血压和血管阻力的增加,视神经缺血、萎缩，最终产生青光眼。OSAHS 引起青光眼还涉及炎性反应、高碳酸血症、氧化应激等机制[13-16]。Sun等[17]经过对OSAHA 患者相关研究的Meta 分析发现，RNFLT 显著减低,尤其是上方及下方的神经纤维。Yuvaci等发现[18]青光眼患者视盘上和下方象限影响更早,重度OSAHS 总的RNFLT(视盘下方、鼻上方和颞上方) 与患眼后部组织(黄斑中心凹下脉络膜厚度)的厚度下降。

2.5 患者和测量者因素 体位会影响患者眼压的测量值，卧位最高，卧位时心脏与眼球在同一水平，巩膜上静脉血液回流变慢，同时脉络膜血管容量增加，房水回流受阻，眼压升高。患者的年龄、心理状态、动作(眨眼、屏气、眼睑痉挛)也会影响眼压测量值。眼压计操作时，接触式眼压计，应用荧光素和麻醉剂，荧光素浓度不合适或麻醉不充分影响测量结果。任佑凡等[19]通过对258例516只眼接受24h眼压进行监测，发现被调查成人眼压处于动态变化之中，332只健眼变化曲线为凌晨逐渐上升，到早晨7时达最高峰，以后逐渐下降，到深夜下降到最低。全天平均眼压为(13．25±0．14)mmHg，最大波动幅度为(4．53±2．46)mmHg,POAG眼球各时点静态眼压(>18mmHg)和24h平均眼压[(20．77±9．69)mmHg]均较高，24h眼压波动幅度[(8．8±3．72)mmHg]较正常眼眼压波动幅度大[(4．53±2．46)mmHg]。我们测量眼压和诊断治疗时，要考虑这一因素。

3 OHT的检查

3.1 眼压的检查 眼压测量的方法很多，比如SchiStz眼压计、Perkins压平眼压计、Ton-Pen眼压计、Goldmann压平眼压计、非接触式眼压计、动态轮廓眼压计等。其中 Goldmann压平眼压测量(Goldman applanation tonometer，GAT)法是国际公认的眼压测量金标准。研究发现只有当角膜厚度为520μm时，Goldmann眼压计的眼压测量值才最为精确。非接触式眼压测量(Non-contact tonometer，NCT)法凭借其非侵袭性、不需麻醉剂、操作方便等优点，在临床广泛应用。

3.2 角膜厚度检查 人角膜厚度的变化范围为414～710μm，推断眼压可能被高估或低估达10mmHg。临床上角膜厚度测量的仪器包括超声波角膜测厚仪、超声生物显微镜、裂隙灯角膜厚度测量仪、Orbscan角膜地形图仪、角膜内皮显微镜、光学相干断层扫描仪、低相干光干涉仪、激光多普勒干涉仪、共焦显微镜等。

3.3 房角镜检查 首先进行静态的观察，不改变前房角解剖状态的条件下，区分房角的宽窄，并采用Scheie分类法进行分级。然后进行动态的观察，明确房角处于开放还是关闭状态、周边有无粘连，范围和程度如何。记录房角检查结果时，首先要注明动态与静态，按时钟方位对房角全周进行文字和画图描述最佳，同时记录虹膜周边部的形态(膨隆或后凹)和小梁网的色素分级。

3.4 视野检查 视野计种繁多，应用计算机自动视野计进行视野检查最佳，分析视野检查结果时要注意其一致性和可靠性[20]。早期青光眼试验评分法、视野进展评价标准应用Humphrey视野计在30-2模式下的青光眼变化概率分析(属于STATPAC2统计分析策略中的一种)产生的青光眼变化概率图进行评估。

3.5 视神经纤维层厚度及黄斑区厚度检查 研究发现在盘沿面积及体积、杯盘比、视网膜神经纤维层平均厚度与横截面面积等参数方面，OHT患者与正常人群有显著性差异。这就提示OHT患者其视网膜神经纤维层厚度虽在正常范围内，但其与正常人群相比还是有群体差异，研究发现疑似OHT组的上、下方、平均及鼻侧视网膜神经纤维层厚度与正常组相比发生了改变，上、下方、平均及鼻侧视网膜神经纤维层厚度及盘沿面积均小于正常组，视杯容积、平均杯盘比明显大于正常组。Cellini等采用Strarus OCT对55名健康对照组和52例OHT患者的RNFL厚度进行分析，结果显示，前者较后者明显偏厚[21]。

3.6 Angio-OCT 检测 研究发现，Angio-OCT能够检测POAG 患者视盘及视盘旁放射状视网膜2个区域的毛细血管网络形态及定量测量视盘灌注(常用指标是 FI 和血管密度)。该区域毛细血管网络观察发现有清晰的局部灌注缺损，和正常组比较， FI 与血管密度显著降低，存在与视野 PSD 明确相关，青光眼严重性和这三项结果明显相关[22]，表明视盘血流与青光眼严重程度密切相关[23]。Angio-OCT在POAG的研究中发现 Angio-OCT可以对青光眼定量测量，这种检测方法如果应用到HT患者中,或许能更好地判断这类患者的预后。

3.7 跨筛板压力差(脑脊液压与眼压之间的压力差)与青光眼密切相关 高眼压症者如果跨筛板压力差并不高，不一定发生青光眼所致的视神经损伤。颅内压可以通过MRI测量视神经蛛网膜下腔的宽度，从而精细推算；简单的估算颅内压的方法：颅内压(mmHg)=0．446×体重指数+0．166×舒张压(mmHg)-0.186×年龄-1.9。高眼压症的治疗与判断预后可以通过跨筛板压力差的大小进行评估[24]。眼压在青光眼病理损伤中对线粒体的影响视网膜神经节细胞(Retinal ganglion cell，RGC)轴突发生损伤的最初部位位于视乳头。跨筛板压力差的增大，会阻碍RGC轴索轴浆流运输[25]。线粒体是细胞内通过轴浆流运输转运到突触末端以满足RGC较高的能量代谢需要。继发于机械压力的任何轴浆流运输损伤，均有可能对线粒体的转运产生影响，最终导致RGC凋亡。高眼压其他机制对RGC产生影响。青光眼会伴有星形胶质细胞的损伤,星形胶质细胞能够保护线粒体的电子传递链,同时,它能够为神经元提供能量,所以损伤后会影响线粒体功能,加速RGC的凋亡[26-27]。

4 HT临床处理对策

2014年《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》中，HT的诊断首先排除CCT厚的情况，使用降眼压药的标准是：眼压>25mmHg，且CCT≤555μm[25]。英国National Collaborating Centre for Acute Care对以往大量随机对照试验研究进行总结和分析的结果，总结出HT患者的诊疗流程：角膜厚度>590μm，眼压21～32mmHg和角膜厚度555～590μm，眼压21～25mmHg的不需要治疗，定期监测眼压、视乳头、视野；角膜厚度555～590μm，眼压25～32mmHg需要给予β受体阻滞剂治疗；角膜厚度<555μm，眼压超过21mmHg和无论角膜多厚只要眼压>32mmHg就需要给予前列腺素类似物治疗，治疗的同时监测眼压、视乳头、视野。高眼压症的发展是一种慢性、良性的过程，少数患者可能转变为开角型青光眼，对具有危险因素的患者，双眼眼压不对称、视敏度低等，应密切随访，如出现了青光眼的早期征象，应积极治疗，尽早保护患者的视力。