陈亦华，李 方，丁顺凯，李 芸，张龙秋，蒋桂莲，朱 畅，钟克力，夏利刚，潘 凯*

（深圳市人民医院/暨南大学第二临床学院胃肠外科手术室，广东 深圳 518067）

在我国结直肠的发病率逐年上升，其中乙状结肠和直肠肿瘤占80%以上，由于其解剖位置靠近肛门和阴道，腹腔镜结直肠手术中利用这一有利条件，可经自然腔道取出手术切除标本，避免在腹部专门开一个取标本切口，不仅可以进一步缩小手术创伤，减轻术后疼痛，加快患者术后康复。我们从2013年1月至2018年9月对收治的乙状结肠、直肠癌根治术中的60例患者行经自然腔道取标本，收到了良好的临床效果，现报道如下：

1 临床资料

病人资料：乙状结肠、高位直肠癌患者60例，男36例、女24例。年龄35-72岁，平均63岁，临床分期T2-T3N2M0,肿瘤直径2-4cm，中分化腺癌39例，低分化腺癌21例。

手术过程：病人体位与套管安置：气管插管静脉全麻后，患者置于截石位，头低足高15度，向右倾斜15度，术者和扶镜手站于手术台右侧，第一助手站于左侧，第二助手站于患者两腿之间。在脐上缘做一切口放置直径10mm套管，放入腹腔镜镜头。右锁骨中线右下腹及脐旁分别放置直径5mm套管，其间相距10cm，作为手术操作孔。脐旁左侧6cm处放置直径5mm套管，作为辅助操作孔。

手术步骤： (1)根部游离肠系膜下动脉 由盆腔与腹腔交界处切开右侧乙状结肠根部系膜，沿其系膜根部，向上切开后腹膜，直至游离肠系膜下动脉根部，试行夹闭肠系膜下动脉，观察乙状结肠远端系膜边缘血管有无明显搏动，如搏动明显，则可从根部结扎切断肠系膜下动脉。如搏动不明显，则需沿肠系膜下动脉游离至左结肠动脉分支，保留左结肠动脉，并在其下方结扎肠系膜下动脉，同时清扫253组淋巴结。（2）游离结直肠系膜，用直线切割闭合器在肿瘤下缘2～5cm处离断直肠，经肛门冲洗直肠远端肠管后，将直肠残端切一小口，由肛门经此直肠切口放入吻合器帽。（3）游离肿瘤近段肠管系膜6-10cm，在此纵行沿结肠带切开肠壁2-3cm，将准备好的带线吻合器帽置于近端肠管，用直线切割闭合器紧靠引线离断近端肠管与肿瘤肠段。夹住线尾，顺势牵拉，将吻合器帽杆拉出近端肠管，予以固定。（4）充分扩肛后经肛门置入自制的取标本套管，将肿瘤肠段及其系膜经套管拉出肛门。（也可经阴道后穹窿切一小口，在此放入取标本套管，取出肿瘤标本）。（5）用直线切割闭合器再次封闭直肠残端。经肛门置入圆形吻合器与近端肠管的吻合器帽对接，完成结直肠吻合。（6）将结肠镜由肛门置入，检查吻合口有无出血、渗血，有无脱钉现象。做盆腔灌水直肠充气实验后，放置引流管于吻合口旁，经腹部套管孔引出。

2 结 果

60例手术患者中2例因肿瘤直径较大，加之系膜肥厚，手术标本不能从直肠取出，改行左下腹辅助小切口取出。其余58例患者手术顺利由肛门取出标本。无术后吻合口出血和吻合口漏，术后7-10天出院，或转入下一阶段治疗。术后随访无吻合口复发，无套管孔种植，肛门排便功能正常。

2.1 术中手术人员操作相互配合要点分析

经自然腔道取标本的手术需要手术人员的密切配合，（1）制作吻合器帽杆尖端引线：为顺利地将吻合器帽放置在结肠残端，由器械护士进行制作上的小加工，将帽杆的尖端穿入一条7号丝线，第一个线结打在帽杆尖端下1mm处，其余4个结每隔2cm打一个。当将吻合器帽置入近端肠段，通过引线可以调整吻合器帽的位置；紧邻引线用直线切割闭合器闭合结肠近段残端。牵拉引线可将帽杆紧邻闭合线旁拉出，置放在结肠残端。（2）放置自制的经自然腔道取标本器：由会阴部助手缓慢充分扩肛，使肛门能容纳四指，灌洗直肠后，经肛门注入石蜡油，涂覆整个直肠内壁，减少直肠腔内的粘滞性，有利于取标本器的置入。当置入取标本器后，腹腔组主刀医生将标本放置并压住在套管口，会阴部助手缓慢抽出套管杆心，不让腹内气体泄漏。用标本钳伸入套管内，夹住标本，将其缓缓拉入套管内。当标本全部进入套管内，助手可连同套管一并取出。（3）当切除的标本经由套管取出体外后，需常规重新闭合直肠残端。此时直肠残端需进行修整，用直线切割闭合器闭合直肠残端，既要完整地闭合直肠的肠壁，又不能过多地切除肠壁组织，否则其难以从套管孔中取出。因此需手术人员需有良好的配合，进行精确地操作。当闭合残端后应常规做灌水充气试验，即盆腔内灌水，会阴部助手向直肠内注气，以检查直肠残端的密闭性质量。如肿瘤标本经由阴道后穹窿取出，则可在腹腔镜下直接丝线缝合关闭后穹窿；也可由会阴部助手经阴道缝闭后穹窿。

2.2 术中腹腔镜与结肠镜的相互配合要点

术中腹腔镜与内镜联合使用主要在手术的开始与结束时。能经自然腔道取标本的手术大多是较早期的肿瘤，直径小于2cm的肿瘤在腹腔镜下不易发现，其有赖于术中结肠镜的检查定位。其配合要点有（1）在肠镜检查之前，腹腔镜组的医生将肠钳置放在末端回肠处，夹闭回肠腔道，以防止内镜检查时结肠内气体进入小肠，避免小肠内大量积气而减少腹腔内的操作空间。当内镜检查结束后，应先吸出结肠内气体，然后卸掉肠钳。（2）结肠镜设备置可放在患者的左腿外侧，内镜医师站在患者两腿之间。肛门口注入少许石蜡油后，将内镜镜头由肛门缓缓放入患者肠道内，直至看到回盲瓣，然后徐徐后退，寻找病变。（3）当肠镜伸入结肠，发现结肠病变时，将光点靠近结肠肿块，巡回护士需调暗腹腔镜光源，此时肠镜的光亮可映照在肠壁上，主刀医生能用钛夹或结扎锁准确地标记肿瘤的位置和范围。（4）当手术完成了结肠和直肠的吻合后，内镜医生要再次置入肠镜，检查吻合口有无出血，如有活动性出血，应立即探明出血点方位，引导主刀医生在腹腔镜下加缝吻合口，以彻底止血。也可由内镜医生在肠镜下电凝止血。确定吻合口无出血后，盆腔内放水灌洗，主刀医生用肠钳夹闭乙状结肠近端，嘱内镜医生用肠镜向肠腔内注气，将吻合口淹没在盆腔水中，观察充盈的吻合口有无气泡从水面串出，借以证实吻合口的密闭性。

微创手术不仅是腹部手术部位的切口减小，更具心理上的认可，以及术后机体功能的长期保存。经自然腔道取标本的结直肠癌根治术完全符合微创技术的终极要求，在现有腹腔镜手术的基础上进一步减少或消除腹壁手术疤痕，减少术后疼痛，避免切口并发症，消除手术创伤的长期社会心理学不良影响，是在更高层次上追求微创外科效果的先进技术。而术中工作人员的相互合作，对于提高手术质量，缩短手术时间，是至关重要的环节。