罗园园，刘亚平，张 恒

（河南省人民医院，河南 郑州 450003）

甲状腺肿大是一种甲状腺代偿性增生和肥大的内分泌疾病，因肿大呈渐进性,病人可因代偿而适应,一般不引起呼吸困难等症状[1]。当病人突遇颅脑损伤后，引起下丘脑－垂体功能减退，会导致甲状腺功能异常[2]。由于甲状腺血管丰富,组织脆弱，肿大的甲状腺迅速膨大,向后压迫气管,导致呼吸困难。气管切开术是抢救颅脑外伤合并甲状腺肿大并发呼吸困难的有效方法，但后期进行甲状腺切除术是解除患者呼吸困难的重要治疗方式。鉴于本病在临床上具有一定特殊性，患者围手术期护理是一项巨大挑战，我科于2017年4月收治了1例颅脑损伤气管切开合并甲状腺肿大的患者，经过精心护理，患者病情稳定，有一定好转，现将护理体会汇报如下：

1 临床资料

患者女，67岁，患有甲状腺肿大5年余，3个月前因车祸多发伤，行头颅及胸部CT平扫示：颅脑损伤、甲状腺肿大表现、双侧胸膜增厚，右侧肋骨多发性骨折。近3个月来，甲状腺有明显增大，触之无压痛，质软，拳头大小,为进一步治疗收入我科。甲功：血清游离三碘甲状腺原氨酸及血清三碘甲状腺原氨酸未测出，血清游离甲状腺素0.4ng/ml，促甲状腺激素80.06μIU/ml，超敏促甲状腺激素0.020uIU/mL,甲状腺球蛋白抗体15.5uIU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体0.48uIU/mL。CT：1.甲状腺体积增大并发结节性阴影；2.颈部淋巴结稍大；3.颅脑手术术后改变。超声：1.甲状腺弥漫性病变；2.甲状腺双侧叶混合回声。术前多学科联合会诊，评估手术风险。入院第4天凌晨患者血氧饱和度下降至30%，心率190次/分，给予排痰、吸氧、改变体位等对症治疗，血氧饱和度逐渐上升至95%以上，生命体征平稳。晨查房发现患者意识模糊，吸气相困难，呼吸机辅助呼吸、留置胃管、行气管切开术，待患者各项生命体征平稳后转ICU治疗。ICU治疗7天后转入我科继续治疗，入院第12天在全麻下行双侧甲状腺近全切除术，术后第2天脱离呼吸机治疗，术后第10天拔管，好转出院。

2 术前护理

2.1 心理护理

由于颅脑外伤患者已经历过多次手术创伤，再次面对手术重创，可刺激机体产生较强烈的生理与心理应激反应，从而直接影响麻醉及手术效果。向患者介绍甲状腺手术的安全性及预后效果等有助于减缓术前焦虑、恐惧。

2.2 严密观察

遵医嘱给予患者化痰止咳、抗感染、静脉营养支持治疗。由于颅脑损伤并发全身多发性骨折，故密切观察患者意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏等情况。

3 术后护理

3.1 加强呼吸道管理

保持呼吸道通畅，及时翻身拍背吸痰，防止痰栓形成；患者半卧位利于胃内食物排空、消化，有效避免胃内容物返流和误吸造成的呼吸道感染。

3.2 气管切开术后并发症预防与护理

（1）切口出血：由于气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激等损伤气管壁造成。密切观察患者切口是否有新鲜血液渗出或血液自套管处咯出。（2）切口感染：每天做好切口处护理，定时更换切口处纱布。（3）皮下气肿：若触及皮肤，感觉到捻发音，立即报告医生，剪除伤口缝线，避免气肿区域扩大。（4）气管套管脱落：临床表现为紫绀、呼吸困难等症状，一旦发生脱管,立即通知医生，并做好重置套管的准备。（5）气管套管堵塞：痰痂或血性结痂堵塞时出现进行性呼吸困难、喘鸣、血氧饱和度下降等症状，若发现此症状及时处理。

3.3 甲状腺切除术后并发症预防与护理

3.3.1 呼吸困难和窒息

主要是由于手术中止血不彻底，或是气管长期受肿瘤压迫而软化，或是由于插管操作不当使喉头、气管、咽部水肿进而造成压迫呼吸道所致。患者术后血压平稳和全麻清醒后取半坐卧位,利于呼吸畅通和引流；对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者应即刻遵医嘱应用大剂量激素治疗，若呼吸困难无好转则行气管切开。

3.3.2 术后出血

术后出血多发生在手术后48小时以内，是术后最危急的并发症。主要由于术中止血不彻底或因结扎线脱落所致，术后活动、剧烈咳嗽等都是出血的诱因。术后24小时尽量减少颈部活动,避免剧烈咳嗽；若24小时引流量超过150ml以上，且切口部有明显肿胀，患者呼吸费力、烦躁不安、口唇发绀,提示患者切口处出血，应及时通知医生进行处理。

3.3.3 喉返神经、喉上神经损伤

喉返神经和喉上神经损伤主要由手术操作直接损伤引起。一侧喉返神经损伤会引起声音嘶哑；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。喉上神经外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低；内支损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，容易并发误咽和饮水呛咳，一般经理疗后可自行恢复。

3.3.4 甲状旁腺损伤

甲状旁腺被误切、挫伤或血液供应受累,会引致血钙浓度下降,引起患者面部、唇周和手足部有麻木感或手足抽搐；症状轻者口服钙剂，出现手足抽搐症状静脉应用钙剂药物以解除痉挛。

3.4 健康宣教

（1）告诉患者服用甲状腺素片的必要性及安全服药注意事项。术后要定期复查。（2）由于患者经历了多次手术重创，鼓励家属多与患者相处，关心患者的日常生活。（3）宜进食营养丰富易消化的食物,戒烟酒,禁浓茶、咖啡、辛辣食物,避免暴饮暴食。

综上所述，因甲状腺组织血管丰富，组织挫伤后易迅速肿胀，进而肿大的甲状腺会压迫颈深部大静脉，或因压迫刺激颈动脉而引起反射性休克，由于颈前肿块可向前突出下坠,向后压迫气管导致气管软骨环软化而引起呼吸不畅，造成患者缺氧状态，加重颅脑损伤。此外，甲状腺肿大的压迫可造成气管的移位，增加了颅脑损伤患者气管切开的难度，外伤所致甲状腺肿的增大也会延长气管切开后拔管的时间。本病例患者颅脑损伤、甲状腺肿大同时存在，两者相互影响，因治疗护理及时，使患者的病情在较短的时间内得到了控制。