王秀芳 叶敏青 李怡晓 董 南 李瑞满

暨南大学附属第一医院(广州 510000)

1 病例报告

例1，患者，女，33岁，G2P1，末次月经(LMP)：2017年5月8日， 预产期(EDC)：2018年2月15日。因“孕37+6周，阴道流液伴见红2h”于2018年1月31日01:55收入院。2014年因“妊娠期高血压疾病”行剖宫产1次。此次孕期本院产检未见异常。入院后体格检查正常，宫颈Bishop评分4分；产科B超示双顶径101mm，头围338mm，腹围320mm，股骨长72mm，子宫前壁下段肌层最薄约0.6mm，浆膜层连续。入院诊断：①宫内孕37+6周，G2P1，单活胎，头位，先兆临产期；②足月胎膜早破；③瘢痕子宫。入院后无明显规律宫缩，患者及家属强烈要求阴道试产，遂于当日10:00送产房行缩宫素激惹试验+引产。12:00宫口开3cm，宫缩约25s/2～3min；16:25患者出现血尿，伴有胎心早期减速，查体腹部膨隆，无压痛及反跳痛，宫缩约50s/1～2min，宫口开9+cm，宫颈管消退100%，胎先露S+2。考虑不排除子宫破裂或胎头压迫膀胱过久导致膀胱损伤可能性，遂行产钳助产，顺娩一活男婴，体重3200g，Apgar评分：9′-10′-10′。产后患者一般情况可，查体可触及子宫轮廓清晰，腹软，无压痛反跳痛，尿管通畅，尿液清亮。但考虑患者为瘢痕子宫阴道试产，且试产过程中出现血尿，不排除子宫破裂风险，遂行急诊床边B超提示子宫下段右侧壁可见一大小约3mm×17mm不均质回声区，连通宫腔和浆膜层，盆腔无积液，考虑子宫不完全破裂。因患者生命体征平稳，遂予以促宫缩等保守治疗，产后2d复查B超提示不均质回声区缩小，产后5d痊愈出院。

例2，患者，女，40岁，G3P1，LMP：2017年4月23日，EDC：2018年1月28日(早孕B超核实)。因“孕38+1周，规律宫缩伴见红2h”于2018年1月17日 04:26收入本院。2008年因“中央性前置胎盘”行剖宫产1次，2013年人工流产1次。此次孕期本院产检，2017年10月28日行口服葡萄糖耐量试验：3.87-11.44-10.2 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病(GDM)，给予饮食控制。入院后体格检查正常，宫颈Bishop评分6分。孕36+4周B超：双顶径93mm,头围322mm,腹围331mm,股骨长63mm，子宫前壁下段肌层最薄约1.2mm，浆膜层连续。入院诊断：①宫内孕38+3周，G3P1，单活胎，头位，临产 ；②瘢痕子宫；③GDM WhiteA1级； ④高龄产妇。入院后患者及家属有阴道试产意愿，且患者骨盆条件佳，胎位正常，估计胎儿体重≤4000g，故选择阴道试产，密切监测产程。产程中宫缩规律，约25～30s/2～3min，无局限性腹痛及病理性缩复环；08：25自然破膜，羊水清，宫口开7cm；09:13出现血性羊水，伴胎心延长减速，胎心低至66bpm，予宫内复苏胎心未恢复，查体：腹肌稍紧，无明显压痛及反跳痛，触诊宫缩消失，宫体软，宫口近开全，先露S+1，考虑胎儿宫内窘迫，不排除胎盘早剥、子宫破裂等可能，决定即刻行急诊剖宫产术终止妊娠。术中打开腹膜，见胎儿游离在腹腔，胎盘全部剥离，以左枕前位娩出一活女婴，体重3150g，Apgar评分：1′-3′-6′；探查子宫下段裂口约9cm×1cm，遂行子宫破裂修补术，手术顺利。术后5d患者痊愈出院，新生儿转儿科，15d出院。

例3，患者，女，35岁，G3P1，LMP：2017年1月9日，EDC：2017年10月16日。因“孕40周，规律下腹痛3h”于2017年10月16日15:32收入本院。2011年因“可疑巨大儿”行剖宫产1次，2012年人工流产1次。此次孕期本院产检未见异常。入院后体格检查正常，宫颈Bishop评分7分。B超示：双顶径99mm，头围331mm，腹围348mm，股骨长69mm。入院诊断：①宫内孕40周，G3P1，单活胎，头位，临产；②瘢痕子宫；③高龄产妇。入院后患者及家属有阴道试产意愿，且患者骨盆条件佳，胎位正常，估计胎儿体重≤4000g，故选择阴道试产。当日产程进展顺利，宫缩规律，约25s/2min；19:10宫口开全，宫缩变弱，约15～20s/3～4min，宫内压<50mmHg；19:20胎心反复减速，最低60bpm，每次持续30s左右，可自行恢复；19:40胎心仍有反复减速，查体：腹部膨隆，无压痛反跳痛，宫缩 10～15s/3～4min，宫口开全，胎先露S+2，考虑宫缩乏力、胎儿宫内窘迫，即刻行胎吸术，娩出一女活婴，体重 3200g，Apgar评分：9′-10′-10′。2017年10月17日凌晨02:00患者出现全腹叩诊鼓音，压痛及反跳痛明显，宫底脐上三横指，妇检：触诊阴道穹隆完整，阴道出血不多，导尿为肉眼血尿，不排除子宫破裂可能，急查B超示子宫前壁下段偏左侧浆膜层不连续，可见约40mm×42mm×41mm不规则回声，盆腔积液15mm，考虑子宫破裂可能，遂立刻行剖腹探查术。术中见子宫下段左侧原剖宫产瘢痕处一裂口，呈T形向宫颈方向延伸，横行裂口长约4cm，纵行裂口长约6cm，行子宫破裂修补术+膀胱修补术，手术顺利，术后8d痊愈出院。

2 讨论

自我国实施二胎政策后，剖宫产后再次妊娠孕妇的比例逐渐增加。目前此类孕妇终止妊娠的主要方式仍是择期剖宫产，但剖宫产后阴道试产(TOLAC)也越来越受到国内外的推崇。据文献报道，TOLAC成功率达60%～85%[1-3]。而子宫破裂是TOLAC少见但极为严重的并发症[4]，其发生率约0.5%～0.9%[1]。因此，严格掌握TOLAC适应证，预防并早期识别子宫破裂对于临床医生尤为重要。

2.1 TOLAC子宫破裂的高危因素

TOLAC子宫破裂潜在的危险因素包括孕妇年龄≥40岁、巨大儿、子宫下段瘢痕厚度过薄、诱导分娩、分娩间隔时间过短过长等[2，5]。其中，前次剖宫产距离本次妊娠时间间隔与子宫破裂密切相关。研究表明，前次剖宫产术与此次妊娠的时间间隔<18个月是TOLAC子宫破裂的危险因素[6]；而当分娩间隔时间过长，特别是距上次剖宫产间隔时间达8年以上也将明显增加子宫破裂的风险。此外，超声测量剖宫产瘢痕厚度有助于评估TOLAC过程中子宫破裂的风险。据文献报道，当子宫瘢痕厚度为2.1～4.0 mm时是排除子宫破裂较可靠指标，而厚度在0.6～2.0mm时则提示瘢痕缺陷可能性大[7]。在本文的3例病例中，2例为高龄产妇，2例晚期B超提示胎儿双顶径>95mm，2例子宫下段瘢痕厚度<2.0mm(还有1例孕晚期未予测量子宫瘢痕厚度)，1例距上次剖宫产>8年，1例使用诱导分娩，与文献提到的相关高危因素符合。

2.2 TOLAC子宫破裂的早期识别

子宫破裂的临床征象包括胎心率异常、剧烈腹痛、异常阴道出血或血尿等[8]。其中，胎心率异常是最常见的征兆(82%)，但也有48%的子宫破裂无任何症状[9]。本文3例中早期都出现胎心减速，再次告诫我们，在产程中如出现胎心率减速，特别是晚期减速持续时间长且不恢复，必须考虑子宫破裂，应立即终止妊娠。

2.3 TOLAC子宫破裂的处理措施

一旦可疑子宫破裂，应争取在最短时间内终止妊娠。既往研究显示子宫破裂30min内实施手术是降低围生期永久性损伤和胎儿死亡率的重要手段。本文3例均及时发现子宫破裂，并立即终止妊娠，同时密切监测孕妇的生命体征，建立多条静脉通道快速补液、输血治疗，积极行子宫修补术，故3例孕妇及新生儿预后良好。另外，如病情严重或子宫无法修补时还可考虑行子宫部分或全部切除，必要时也可联合使用双侧子宫动脉栓塞术等其他治疗方式，积极改善孕妇结局。

本文3例TOLAC中子宫破裂的经验再次告诫我们:①对于有 TOLAC意愿的孕妇，应详细询问病史和体格检查, 识别子宫破裂的高危因素，全面评估TOLAC风险。对于存在子宫破裂高危因素的孕妇要特别谨慎，尤其是瘢痕厚度<0.6mm，建议采用剖宫产终止妊娠。 ②在瘢痕子宫妊娠晚期, 应先行B超检查, 了解胎儿胎盘情况, 测量子宫前壁下段的瘢痕厚度, 评估经阴道分娩成功率与子宫破裂的危险性。 ③在TOLAC过程中,严密观察胎心变化、宫缩频度、强度及子宫形态、下腹压痛等情况，慎用缩宫素，必要时行助产术缩短产程或中转剖宫产。 ④分娩后详细检查子宫的完整性,特别是子宫瘢痕处是否有薄弱点或破裂，并严密观察子宫收缩、阴道出血情况。