高丽丽 乔晓林

北京市朝阳区妇幼保健院(100021)

妊娠期子宫嵌顿(GUI)是一种罕见的孕期并发症，是指子宫在妊娠期嵌顿于骶岬和耻骨联合之间的盆腔中[1]。随着孕周增加，宫底嵌在骶岬下方逐渐增大，宫颈向前方移位，导致膀胱出口梗阻，出现尿潴留等一系列泌尿系统症状，若未及时处理，可导致膀胱破裂、流产甚至子宫破裂等严重危害母儿健康的后果。现将本院诊治的4例子宫嵌顿致尿潴留病例报道如下。

1 临床资料

病例1，女，39岁，G3P1，因“停经10+6周，进行性排尿困难3d，加重1d”于2016年6月26日在本院就诊。3d前无明显诱因出现排尿不畅，逐渐加重，就诊当日不能自行排尿，伴轻微下腹痛。2000年自然分娩一男活婴，2006年药物流产1次。体格检查：腹软，耻骨联合上方可扪及膨隆膀胱。阴道检查：宫颈暴露困难，宫颈位于耻骨联合上方，质地硬，宫口闭，阴道后穹隆饱满，子宫后倾后屈，孕9+周大小，无明显压痛。妇产科超声：子宫后位后屈，宫腔内见胎囊，胎芽长约2.4cm，可见胎心管搏动。膀胱超声提示：排尿前膀胱大小12.4cm×10.6cm×7.7cm，内壁连续光滑，内未见明显肿块声像。排尿后膀胱大小11.9cm×10.0cm×6.7cm，残余尿约398ml。诊断：早期妊娠(孕10+6周)，妊娠期子宫嵌顿，尿潴留。予导尿约420ml，取膀胱截石位，行手法复位，过程顺利。观察2h后无不适，自解小便畅，离院随访。之后产检正常，2017年1月26日孕40+2周自然分娩一男活婴，体重2760g，出血350ml。产后1、6个月随访均正常。

病例2，女，38岁，G3P1，因“停经12周，进行性排尿困难3d”于2017年10月19日来本院就诊。3d前因排尿不畅逐渐加重，于外院就诊给予留置导尿管，随后就诊本院。既往2009年剖宫产分娩一男活婴，2013年人工流产1次。体格检查：腹软，耻骨联合上方可扪及膨隆膀胱。阴道检查：宫颈位于耻骨联合上方，暴露困难，阴道后穹隆饱满，子宫后倾，孕12周大小，宫体压痛明显。超声提示：子宫后位，宫底平齐宫颈外口水平，宫腔内见胎儿头臀长约4.1cm，可见胎心搏动。血常规：WBC 12.26×109/L，NE 82.9%，CRP<1mg/L。诊断：早期妊娠(孕12周)，妊娠期子宫嵌顿，尿潴留，瘢痕子宫。给予手法复位，过程顺利，去除导尿管，观察2h，自解小便畅，予口服头孢类抗生素1周。之后于本院常规产检，孕36+6周因诊断重度子痫前期行剖宫产终止妊娠，手术过程中未发现异常子宫位置，顺利分娩一女活婴，体重3370g，出血400ml，术后3d出院。1个月后追访无异常。

病例3，女，29岁，G2P0，因“停经12+3周，排尿困难1d”于2017年12月01日本院就诊。既往2012年人工流产1次。体格检查：腹软，耻骨联合上方可扪及膨隆膀胱。阴道检查：宫颈位于耻骨联合上方，暴露困难，阴道后穹隆饱满，子宫后倾，孕12周大小，宫体无压痛。超声提示：子宫后屈位，宫底与宫颈外口同一水平，宫腔内见胎儿头臀长约5.6cm，胎心率159次/min。排尿后膀胱大小14.0cm×15.0cm×3.8cm。诊断：早期妊娠(孕12+3周)，妊娠期子宫嵌顿，尿潴留。给予导尿550ml，手法复位顺利。目前于本院正常产检，未复发。

病例4，女，29岁，G2P1，因“停经13+1周，排尿困难伴下腹胀2d”于2018年01月11日到本院就诊。既往2012年自然分娩一男活婴。体格检查：耻骨联合上方可扪及膨隆膀胱。阴道检查：宫颈位于耻骨联合上方，暴露困难，阴道后穹隆饱满，子宫后倾，孕12+周大小。超声提示：子宫后位，宫腔内见胎儿头臀长约6.9cm，胎心率160次/分。诊断：早期妊娠(孕13+3周)，妊娠期子宫嵌顿，尿潴留。导尿680ml，给予手法复位顺利。目前于我院正常产检，未复发。

2 讨论

子宫后位包括子宫后倾和后倾后屈[2]。 非孕期女性中约有15%为子宫后位，早孕期子宫后位者约占11%～19%[3]。通常在妊娠14～16周前后位的子宫会自盆腔向腹腔伸展，从而自然地纠正子宫后倾。在罕见情况下子宫会持续后位的状态，并嵌在骶岬与耻骨联合之间的盆腔内，在此处继续增大，导致子宫嵌顿，孕期发生率为1:3000～10000[3-4]。

2.1 危险因素

GUI的危险因素主要包括盆腔粘连和解剖结构异常。具体有：既往盆腔手术、盆腔炎症性疾病或子宫内膜异位症等导致的粘连；子宫肌瘤；子宫畸形；骶凹较深伴骶岬突出和盆腔支持组织松弛[3，5]；少见在没有任何诱因的情况下发生[6]。本组病例中除1例有剖宫产手术史，其它3例均无子宫嵌顿的危险因素，这在临床工作中应该引起警惕。

2.2 临床表现

子宫嵌顿的临床表现主要为嵌顿的子宫压迫周围脏器引起的泌尿生殖系统、胃肠道系统及肌肉骨骼系统症状，如尿潴留、便秘、下腹痛等，典型症状出现在妊娠14～16周，多数表现为疼痛和进行性排尿困难，症状无特异性，容易漏诊，也有阴道出血的文献报道[7-9]。嵌顿的子宫随孕周增加，子宫前壁下段逐渐变薄，形成子宫囊状结构[5]，宫颈内口位于耻骨联合上方，而宫底位于尾侧，形成极性反转，从而压迫尿道和膀胱，引起排尿困难[10]。2015年的一篇病例报告中报道了3例患者，发病孕周为13～21周，均以尿潴留为首发症状，其中1例除尿潴留外，还伴有腹部疼痛及恶心感[1]。本组病例中发病孕周最早为10+6周，4例患者均表现为进行性排尿困难、尿潴留。其中病例1除尿潴留外，还伴有下腹痛，病例4在排尿困难的同时伴有下腹胀。因此，临床若遇到孕期无特殊原因出现尿潴留的患者，应高度怀疑子宫嵌顿。

2.3 并发症

嵌顿的子宫会导致一系列母儿严重并发症，包括未足月胎膜早破、流产、早产、胎儿生长受限；由于膀胱和输尿管受压而产生的膀胱破裂、尿潴留、肾盂积水、肾衰竭；子宫破裂、子宫肌壁坏死、直肠坏疽、宫颈阴道瘘和血栓等[11]。有报道即使未出现上述并发症，子宫嵌顿在中期妊娠的妊娠丢失率依然可达33%[12]。国内有文献报道1例患者孕16周因子宫嵌顿致先兆流产、尿潴留，入院行留置导尿，保胎治疗及胸膝卧位，因拒绝开腹子宫复位，保胎治疗失败而流产[7]。本组4例病例因发病孕周早，加之诊断及时，处理正确，均未出现严重并发症，可见早期诊断、及时处理是预防并发症的关键所在。

2.4 诊断

GUI的诊断依据是特征性的体格检查和典型的影像学表现相结合。体格检查表现为膀胱膨隆，宫高明显小于孕周[13]。妇科检查：窥器无法暴露宫颈，宫颈前移或上移，位于耻骨联合后方或上方，胎心率听诊困难，双合诊后穹隆处可触及柔软、光滑包块。超声检查显示子宫后位，膨隆的膀胱位于子宫前方，宫底部的胎盘常被误认为前置胎盘，此种情况下磁共振成像(MRI)可有助于鉴别诊断，尤其对于中、晚孕期发现的子宫嵌顿，MRI因其具有多维成像功能、更大的视野窗及显示子宫与周围肠管、血管、膀胱组织对比性方面更有优越性[14-16]。

2.5 治疗

GUI的治疗因孕周不同治疗方法亦有不同。妊娠20周之前的子宫嵌顿，一经发现应及时采取干预措施。目前治疗方法主要有：胸膝卧位、手法复位、结肠镜复位、腹腔镜复位和开腹手术。早孕期首选胸膝卧位。手法复位操作时动作应轻柔，切勿强行复位。妊娠20周后发生子宫嵌顿若无症状不推荐复位，不仅是因为复位困难，还可能引起严重并发症。Slama等[1]报道了3例妊娠期子宫嵌顿导致尿潴留病例，均给予导尿后阴道放置子宫托缓解压迫症状，治疗3周后取出子宫托，3例患者症状均获得了改善，未再复发。本组4例病例，诊断明确后均采用手法复位，患者在复位后能自行排尿，未再出现子宫嵌顿症状。当然，随着孕周增加，手法复位的成功率亦会降低。对于手法复位失败或较大孕周的子宫嵌顿患者，可尝试行结肠镜辅助复位。一项病例研究报道了自2004年—2009年共4例子宫嵌顿患者，孕周为15～25周，均采用了结肠镜辅助复位，其中孕25周子宫嵌顿患者复位未成功，其余3例均复位成功，且未出现并发症[15]。若子宫嵌顿是由于致密粘连所导致，则要考虑腹腔镜复位或开腹手术复位[8]。

2.6 分娩方式

GUI因有增加难产、子宫破裂风险，属阴道分娩禁忌。因此，持续至孕晚期的子宫嵌顿建议孕36周行剖宫产终止妊娠，并建议采用脐上纵切口，充分暴露解剖学结构，尽量在子宫体头侧切开，避免损伤膀胱、阴道和宫颈[17]。可见，妊娠中晚期子宫嵌顿处理较棘手，且并发症多，若早孕期能及时诊断及处理，妊娠结局大多良好。

综上所述，子宫嵌顿属罕见妊娠期并发症，至今国内外文献均为个例报道。通过本文总结，希望临床医师对本病有新的认识，在临床工作中如遇到孕妇出现不明原因的尿潴留、腹痛等症状，应想到此病，及时给予仔细的体格检查和影像学检查，明确诊断后，首选无创伤性方法进行复位，可更多避免严重的并发症，改善母婴结局。