胎儿生长受限的早期诊治

2019-01-06钟萍

医学信息 2019年23期

钟萍

摘要：胎儿生长受限（FGR）不仅使胎儿宫内发育落后，而且会影响到胎儿出生后的发育及生活质量。但其病因及生理机制未明，孕早中期对FGR的诊断困难，常在孕晚期才能诊断。因此如何早期预测FGR并对其进行诊疗，以获得较好的母婴结局一直是国内外研究的热点。现将对FGR早期诊断的方法及治疗进展进行综述。

关键词：胎儿生长受限;胎儿发育;母婴结局

中图分类号：R714.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.016

文章编号：1006-1959（2019）23-0058-03

Early Diagnosis and Treatment of Fetal Growth Restriction

ZHONG Ping

（Department of Obstetrics，the Second Affiliated Hospital，Guilin Medical College， Guilin 541199，Guangxi，China）

Abstract：Fetal growth restriction （FGR） is not only the intrauterine growth of the fetus， but also affects the development and life of the fetus after birth. However， its etiology and physiological mechanism are unclear. The diagnosis of FGR in the early and middle trimester is difficult， and it is often diagnosed in the third trimester. Therefore， how to predict FGR early and treat it to obtain better maternal and child outcomes has been a hot topic at home and abroad. This article reviews the early diagnosis methods and treatment progress of fetal growth restriction.

Key words：Fetal growth restriction;Fetal development;Maternal and child outcomes

胎兒生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指无法达到其应有生长潜力的小于孕龄儿（SGA）[1]，特指SGA中的无结构异常或者遗传性疾病的胎儿，在我国的发病率平均为6.39%[2]。FGR容易导致产时宫内缺氧的发生风险、低出生体重儿的发生率增高、围生儿患病和死亡的风险增加以及对未来的生长发育造成影响[3]。有研究显示[4，5]，在孕32周前治疗FGR效果最佳，如果等临床诊断依据充分，即妊娠36周后才诊断，胎儿内脏器官基本发育成熟，则会错过最佳的治疗时机，影响胎儿生长发育，甚至会导致重要器官功能受损，影响出生后体能和智力发育。因此，FGR影响因素尤其是可改变因素的研究，对早期诊断、干预并改善FGR预后有重要意义。本文现对FGR疾病的早期诊疗方法进行总结，以期为宫内生长受限临床治疗提供有价值的参考依据。

1早期诊断方法

1.1孕妇体重及宫高的测定在早期确定孕龄的基础上，连续监测孕妇体重及测量宫高可以提示FGR的发生[6]，从孕24周开始关注宫高的增长速度（描绘妊娠图），可以提高FGR筛查的敏感性[7]。妊娠28周以后，孕妇增长的体重以增加胎儿体重为主，体重每周增加约0.5 kg，若在此期间孕妇体重连续2周未见合理增长或不增加，或反而减轻，应警惕有FGR的可能。若宫高测量连续2次或间断3次（间隔1周以上）小于其正常孕周的第10百分位数，或者连续2周及以上不增长应考虑FGR可能。测量宫高诊断FGR的准确性有限，误诊率为50%，灵敏度为27%，故不建议仅以宫高或体重不增长作为诊断FGR的标准，最好结合超声等指标综合进行判断。

1.2胎儿发育径线及羊水量产前超声诊断FGR的前提是确定正确预产期，依据末次月经推算的孕龄有20%～40%是会有偏差。而早孕期超声推测孕龄是目前公认较为准确的评估方法[8]。美国妇产科医师学会（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）等机构就评估胎龄和预产期作出的推荐是：在早孕期（11～13周）超声测量胎儿的头臀长（CRL），以此来确定胎龄是较为可靠的方法。若行辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）受孕的妊娠胎龄可根据ART相关孕龄来估算EDD，并强调利用孕22周前超声检查结果来确定或修正EDD是必要的，故早孕期确定孕龄后，即不可随意更改。目前常用的超声监测项目是：双顶径（BPD）、股骨长（FL）、头围（HC）、腹围（AC）、预测胎儿体重系统（EFW）等[9]。行超声动态监测发现胎儿BPD、FL均小于相同孕周的1个标准差，或任一项在小于2个标准差;HC/AC比值低于正常同孕周的第10个百分位数[10];EFW估值小于孕周2个标准差或第10百分位数，均应考虑FGR可能[11]。有研究显示羊水减少可能是FGR最先表现的临床症状，故超声检查一旦发现羊水过少（羊水指数<50 mm），应警惕FGR的可能性。

1.3脐动脉血流指标母体的子宫动脉、胎儿的脐动脉作为与胎盘相连接的结构，其发生异常均可能是胎盘功能不足引起，或者是胎盘功能不足的表现形式。一般情况下，随着妊娠周期增加，子宫和胎盘的血管会明显增多增厚，从而血管血流量相应增加，子宫动脉及脐动脉的PI随着胎儿孕周的增加而逐渐降低。有研究显示[12，13]，彩色多普勒超声检查是早期诊断宫内生长受限的有效手段，相比于产检正常产妇，宫内生长受限产妇组的UA、Ut A、DV、PI、S/a等指标显著升高，MCA、RI、S/D指标则较产检正常组更低。宫内生长受限组围产儿的Apgar评分相对低，出生低体重儿发生率更高。故通过彩色多普勒超声检查，监测MCA、UA、Ut A、RI、S/D、DV、PI、S/a的变化，可以提示宫内生长受限的发生风险，作为判断宫内生长受限的发生的重要指标，有利于临床诊断FGR，以及选择适当的时机和方式终止妊娠，并对估计FGR的预后有重要意义。

1.4测定胎盘三维能量多普勒超声指标（VI、VFI）有研究显示[14]，FGR胎儿胎盘较正常偏小，且胎盘体积与胎儿大小呈正相关关系。另有研究显示[15]，胎盘VI、VFI的测定在早期预测FGR的发生比子宫动脉搏动指数更加敏感，同时能有效的预防和降低围产儿临床死亡率，FGR组中的VI、VFI，均低于正常组（P<0.05），对早期预测FGR有统计学意义，是一项准确并且重复性好的早期、无创诊断FGR的方法。因此，临床上应注重胎盘三维能量多普勒超声指标测定，并预测胎儿生长情况，对于出现异常的胎盘参数尽早采取有效的措施进行干预处理。

1.5母血中营养相关指标检测胎儿宫内生长受限与母体的营养状况有关[16]，故筛查胎儿宫内生长受限也可参考母体血液中营养血清学的检测结果进行。目前常用的血清营养指标包括视黄醇结合蛋白及前白蛋白。视黄醇结合蛋白是一种脂肪细胞因子，是生长发育过程中必需的蛋白物质，是诊断孕妇营养状况的敏感指标[17]。前白蛋白是一种灵敏的营养蛋白质指标，能够灵敏的反映机体的营养状态，在健康儿童体内的前白蛋白较高，在168～281 mg/L，小于1岁的健康儿童其前白蛋白水平约为100 mg/L，而新生儿出现营养不良状况，其血清中的前白蛋白含量就会出现下降[18]。研究显示[19]，血清学对胎儿宫内生长受限的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为96.83%、99.48%、96.83%、99.48%，与妊娠结果之间具有良好的一致性，且FGR组的RBP、PA较正常新生儿组明显更低（P<0.05），提示与胎儿宫内生长受限均密切相关，证实了视黄醇结合蛋白、前白蛋白对胎儿宫内生长受限的诊断价值。

1.6羊水膜联蛋白A5测定有研究提示[20]，FGR组中羊水中的膜联蛋白A5表达水平为（26.54± 2.77） ng/L，如果羊水膜联蛋白水平均>20 ng/L，胎儿宫内生长受限发生率为26.1%，因此，羊水中的膜联蛋白A5表达水平>20 ng/L提示胎儿宫内生产受限的发生，需尽快给予相应的防治。

2治疗

2.1一般治疗 ①卧床休息：卧床休息可能是最常使用的治疗FGR的手段。卧床休息减少了外周血管床的血流量，增加了子宫胎盘的血流供应，这样可能有助于改善胎儿的生长，但其有效性仍有待进一步验证。目前无明确证据证明卧床休息对FGR的防治有效。②氧疗[21]：FGR以胎儿低氧血症为其主要特征之一，既往常规通过母体氧疗来改善胎儿低氧状态以促进胎儿生长，但也有小样本系统评价发现对发生FGR的孕妇予间断面罩给氧至胎儿出生，虽可提高母体血氧浓度，减少酸碱失衡的发生率，并降低围产儿的死亡率，氧疗组新生儿平均体重略高于对照组，但差异无统计学意义。目前尚无足够证据说明孕妇氧疗对FGR有效。③营养干预[22]：有研究显示对 FGR孕妇补充必需脂肪酸可增加新生儿的平均体重，而且必需脂肪酸在孕 28～34周时应用比孕34周后应用的效果更好。④维生素、微量元素：维生素、微量元素参与胎儿骨骼发育、能量转运和蛋白质代谢等，是胎儿生长发育所必需的重要物质。孕期使用维生素B6会影响新生儿体重。有研究对营养不良孕妇（体重指数<18.5 kg/m2或血红蛋白<90 g/L）进行随机对照双盲实验，结果显示多种微量元素比单独应用铁+叶酸在预防FGR方面更有效，多种微量元素低体重儿发生率和新生儿死亡率均低于对照组[23]。因此，孕妇膳食保持蛋白能量与总能量的平衡、孕期补充多种微量元素，可有效降低FGR发生的风险;目前推荐孕前、孕早期常规补充叶酸;海产油的摄入、必需脂肪酸及镁盐等的补充对 FGR防治的有效性尚需更多随机对照

2.2药物治疗 ①复方丹参注射液联合硫酸镁：这两种药的治疗原理主要是针对胎盘血供不足所致宫内生长受限，使用具有舒张血管、松弛子宫等功效的治疗效果，用于恢复子宫胎盘血流，改善其胎盘功能。该过程中，一般选用右旋糖酐、复方丹参注射液以及硫酸镁等药物进行治疗。②低分子肝素联合硫酸镁：低分子肝素的作用是保护血管内皮细胞，进而消除炎症，并对血小板沉积形成阻滞作用，进而有效调节脐动脉血流动力学，预防血管硬化、血栓形成，改善胎盘血供，保证母体和胎儿间营养传输的通畅，为胎儿的健康成长发育提供了良好的保障。有研究显示[24]，在基础治疗（吸氧、葡萄糖、阿司匹林）的基础上，应用低分子肝素联合硫酸镁治疗方法，胎儿脐动脉的S/D、PI 及RI等指标水平显著改善。③低分子肝素联合阿司匹林：研究显示，在发生抗磷脂抗体综合征的产妇中，可选用低分子肝素以及阿司匹林作为治疗药物。④低分子肝素：在无法确认病因的情况下，也可以单用低分子肝素治疗。吴少敏等[25]的研究显示，接受低分子肝素+基础治疗（吸氧、低分子右旋糖酐以及丹參注射液）的产妇，新生儿出生时体重、出生后1 min Apgar评分均高于接受基础治疗的产妇，不良结局发生率相对更低。在FGR的早期治疗中，早期启用低分子肝素，可以有效降低疾病风险，为胎儿的生长发育提供安全保障，进而改善产妇的妊娠分娩结局[26，27]，因此，建议应用低分子肝素治疗胎儿宫内生长受限。

2.3生活管理加强产妇的孕期保健，为其提供安全、舒适的休息环境，远离有毒、有害物质等可能诱发疾病发生的各类因素，有助于预防胎儿宫内生长受限，保障胎儿的健康安全。在接受产检的过程中，需要做好胎儿宫内生长受限防治的宣教活动，合理调控孕期体重的增长，提高产妇对于宫内生长受限的认知，了解日常生活行为方式（包括膳食平衡）对于疾病发生的影响，进而自觉形成良好的生活习惯，能够有效降低宫内生长受限的发生风险。而对于发生宫内生长受限的产妇，则能够减轻宫内生长受限对于胎儿成长发育的危害性。

综上所述，宫内生长受限对于胎儿生长发育可产生一定的负面影响。在疾病的早期诊断中，需要关注产妇子宫长度、腹围。体重的变化，并对胎儿大小进行预测，应用超声方法进行辅助检查，进而实施对症治疗、补充营养物质以及药物治疗，有效减轻宫内生长受限的危害性，为胎儿的健康成长发育提供安全保障。

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