季建生+徐冬++傅向红

[摘要] 目的 探讨胎盘早剥的病因、特点、母婴结局的关系及产前漏诊情况。 方法 回顾性分析我院2008年5月～2016年3月收治的160例胎盘早剥患者的临床资料。将研究对象分成观察组（产前漏诊）与对照组（产前确诊），观察胎盘早剥的诱因，临床表现及母婴结局。 结果 对照组患者胎盘早剥的主要诱因为妊娠高血压疾病（49.0%），其次为外伤等机械性因素（14.6%），观察组胎盘早剥的主要诱因为胎膜早破（26.6%）和使用药物引产（28.1%）；观察组患者在腹痛、阴道流血、子宫张力及子宫压痛，胎动胎心变化方面均低于对照组（P<0.05），而在急产比例方面高于对照组（P<0.05）；观察组胎盘早剥的严重程度小于对照组（χ2=33.34，P<0.05）；观察组剖宫产、子宫胎盘卒中、新生儿窒息、产后出血、DIC、围生期死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 胎盘早剥是孕期严重产科并发症，因部分胎盘早剥的病因及临床表现不明显，产前容易漏诊，故应对胎盘早剥保持高度警惕，动态追踪，全面分析，以减少产前漏诊。

[关键词] 胎盘早剥；产前漏诊；病因；母婴结局

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0058-04

胎盘早剥指在妊娠20周后或分娩期，由于母体或子宫向底蜕膜出血，使正常附着的胎盘在胎儿娩出前提前从子宫壁剥离[1]。国内文献报道其发病率为0.5%～2%[2，3]，是引起孕晚期出血的常见原因之一。胎盘早剥与母体高血压、高龄、多产、子宫容积的迅速改变等有关，但是很多病例是特发性的，其具有起病急、发展快等特点，如果处理不及时将导致产后大出血、弥漫性血管内凝血、肾衰、新生儿窒息及死产等，严重威胁孕妇与胎儿生命安全。胎盘早剥根据临床表现分为轻型和重型，然而胎盘早期剥离的症状和体征变异很大[4]。本文以我院2008年5月～2016年3月收住入院的160例胎盘早剥患者为研究对象，其中有因各种原因漏诊的64例，并就此160例胎盘早剥的病因、临床特点、母婴结局及发生产前漏诊的原因做浅薄的分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年5月～2016年3月收住入院的160例诊断为胎盘早剥的患者为研究对象，其中产前即确诊96例，漏诊64例，漏诊率为40.0%，与相关文献报导的漏诊率相似[5]。根据能否在产前确诊，将160例研究对象分为观察组（产前漏诊）与对照组（产前确诊）。根据患者的病史资料，对两组患者的一般情况进行比较，研究结果显示两组患者在年龄、孕周大小及孕产次数方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

本文采用回顾性研究方法，对两组患者的人口学资料、发生胎盘早剥的病因、临床表现、胎盘早剥的病情严重程度及母婴结局等四项进行比较。探讨胎盘早剥的病因、临床表现等，以及产前为何漏诊胎盘早剥以及漏诊患者的特点。

1.3 统计学方法

所有数据经Epidata双向核查输入电脑，采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用两独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者胎盘早剥可能的诱因比较

对照组患者胎盘早剥的主要诱因为妊娠高血压疾病（49.0%），尤其是重度子痫前期、慢性高血压合并妊娠。其次为外伤等机械性因素（14.6%），观察组主要诱因为胎膜早破（26.6%）和使用药物引产（28.1%），见表2。

2.2两组患者接诊时的临床表现比较

观察组患者在下腹痛、阴道流血、子宫张力及子宫压痛，胎动胎心变化方面低于对照组（P<0.05），而急产的比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组患者胎盘早剥病情的严重程度比较

观察组患者中有58例患者为Ⅰ度胎盘早剥，6例为Ⅱ度及以上胎盘早剥。对照组中分别为44例和52例，观察组胎盘早剥的严重程度小于对照组（χ2=33.34，P<0.05）。

2.4两组手术情况及母婴结局的比较

观察组剖宫产、子宫胎盘卒中、新生儿窒息、产后出血、DIC、围生期死亡发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

在实际临床工作中发现一部分无明显特征的胎盘早剥症状隐匿且临床表现差异很大，早期未仔细检查，很容易出现漏诊，多数文献称之为不典型胎盘早剥[6]。本研究比较了产前确诊和产后确诊患者胎盘早剥可能的诱因，比较两组患者接诊时临床表现，比较两组患者胎盘早剥严重程度，以及各自的预后。

3.1 胎盘早剥的发生机制

目前胎盘早剥的具体发病机制尚不明确[7]。对于胎盘早剥发生机制尚无权威阐述，有研究文献显示，胎盘早剥的发生与孕妇血管病变，宫腔内压力骤减，机械因素及高龄孕妇、经产妇、吸烟吸毒、子宫肌瘤及妊娠期营养不良等有关，其中妊娠期高血压疾病是其发生的主要诱因[8]。本研究显示（表2）对照组妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的首要病因。在妊娠过程中，如孕妇出现血压增高，则胎盘滋养层会异常的侵入到子宫螺旋小动脉上，使胎盘的血液灌注量减少，进而使滋养细胞发生缺血缺氧，同时，底蜕膜层螺旋小动脉可能发生痉挛或硬化，会导致末梢毛细血管发生缺血和缺氧，导致其发生坏死，并发生破裂，形成蜕膜血肿，进而使胎盘从子宫壁上剥离[9]。所以，不断完善孕产妇系统管理制度，让孕妇都能定期行产前检查。产检及时发现血压异常，以期降低胎盘早剥的发生率[10]。本组资料也显示（表2），观察组中胎膜早破是胎盘早剥的主要诱因，占观察组总数的26.6%。原因可能为胎膜早破后羊水减少，宫腔压力变小导致胎盘与子宫壁错位而剥离，也可能与胎膜早破后，宫腔与外界相通，继发宫腔感染有关。因此，应嘱胎膜早破患者既要卧床休息以防止羊水进一步流出，也要预防性使用抗生素，同时地塞米松肌注促进胎肺成熟，以防其突发胎盘早剥需立即终止妊娠。卧床休息不要长时间处于仰卧位，因为妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，容易形成胎盘后血肿，从而导致胎盘早剥的发生。因为胎膜早破的发生率高，患者往往以阴道流液为主诉来诊，且多为临产先兆，继而发生的胎盘早剥容易被忽略、被漏诊。

另外，国外最新的研究进展显示，孕妇高同型半肌氨酸血症和异常纤维蛋白原血症也是引发胎盘早剥的高危因素。无论是产妇还是胎儿，高同型半肌氨酸均可扰乱细胞正常发育从而损伤胚胎和血管内皮，诱发宫缩引起早产。有研究显示胎盘早剥的孕妇并发高同型半肌氨酸的比例高达 31%，而正常孕妇仅为9%[11]。

3.2 胎盘早剥的临床表现

胎盘早剥的常见表现有腰腹痛、阴道流血、胎动胎心异常、子宫张力高有压痛，血性羊水等。本研究显示（表3），两组患者胎盘早剥最多症状为阴道流血。本研究还显示，观察组患者胎盘早剥严重程度小于对照组（χ2=33.34，P<0.05），可能是由于早剥面积小，自身早剥危险较低，进而使临床症状不明显，造成的漏诊[12]。超声对胎盘早剥的诊断存在一定的局限性。近年超声检查已广泛用于胎盘早剥的诊断和评估[13]。超声诊断率为60%[14]。B 超对协助诊断胎盘早剥很有意义，但B超检查对于患者急性出血阶段，有时会因胎盘和血肿的回声相似，较难与血窦区别开来，或者当胎盘处于子宫后位时，因超声衰减较大，显示图像不清晰，B超检查亦容易导致漏诊和误诊的发生[15]。

3.3胎盘早剥母儿的预后与胎盘早剥的严重程度

按病情严重程度，胎盘早剥分为3度：Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。Ⅱ度：胎盘剥离面 1/3 左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比存活。Ⅲ度：胎盘剥离面超过 1/2，临床表现比Ⅱ度重，预后最差[1]。母儿的预后与胎盘早剥的严重程度呈正相关。胎盘早剥面积较小的患者容易漏诊，这一方面可能是由于早剥面积小，进而使临床症状不明显，也可能是其自身早剥危险较低，进而使其临床表现不明显，而早剥面积比例较小可能仅是其危险较低的表现之一[16]。对胎盘早剥孕妇及时正确地处理，对改善围产儿结局至关重要[17]。本研究显示（表4），胎盘早剥常导致孕产妇产前出血、剖宫产、产后出血、凝血功能异常，危及孕产妇生命安全。子宫胎盘卒中时，在按摩子宫的同时，用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数宫缩好转。当发生严重大出血而其他止血方式都不能达到有效止血目的时，应果断选择切除子宫[1]。妊娠期间，胎儿、脐带、胎盘和孕妇四者是有机的整体，胎盘早剥后中断了一切的联系，势必导致胎儿呼吸循环功能障碍，发生胎儿窘迫，新生儿窒息甚至围产儿死亡[18-20]。胎儿预后也与胎盘剥离面有关，剥离面越大，胎儿死亡率越高。本组资料显示（表4），观察组因相对胎盘剥离面积小，没有发生子宫胎盘卒中、孕产妇DIC，也没有发生围产儿死亡。

总之，产科医师应该对胎盘早剥保持高度警惕，遇有胎盘早剥诱因如妊娠期高血压疾病，胎膜早破等患者，如有下腹持续性疼痛，胎心异常、子宫张力大、阴道持续性出血、血性羊水时必须注意鉴别，特别是在夜间急诊时更应该持续动态追踪观察，不可掉以轻心。诊断不能过分依赖B超，应全面分析患者病情。不管是在产前确诊还是在产后确诊胎盘早剥，均应该组织抢救团队，有效应对产后出血、新生儿窒息等母儿并发症，达到降低母儿死亡率、提高治疗水平的效果。

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（收稿日期：2016-06-30）`