李松珊 于慧玲

山东中医药大学马克思主义学院，山东济南 250355

2009 年，我国医药卫生体制改革文件中首次提出“开展医务社会工作，促进医患沟通”。2019 年国家卫生健康委员会公布了针对公立医疗机构的绩效考核管理办法，将医院“是否开展医务社会工作”纳入指标体系。医务机构建立医务社工与志愿者制度为未来我国医疗行业推进医务社会工作和医务志愿者发展在政策层面提供了有力支撑［1］。随着健康社会全面发展，医务社会工作更加受到重视，全国很多地方都开始医务社会工作的探索。全民健康背景下医务社会工作新发展［2］。

1 我国开展医务社会工作的现状

20 世纪90 年代我国进入社会转型期，医疗卫生体制市场化取向的改革引发的社会问题凸显，突出表现为看病贵、看病难，缺乏社会救济；医患信任危机严重，医患纠纷日益增加。某些医疗机构借鉴西方国家经验，尝试将以“助人自助”为理念，以“扶危救困”为宗旨的社会工作引入卫生服务体系，通过开展“非医学诊断和非临床治疗”架构起医生与患者、社会与患者、家庭与患者沟通的桥梁，旨在帮助病患克服由疾病而生的心理问题、经济问题、家庭问题、社会问题，此举在某种程度上增进了医患沟通，缓解了医患矛盾，体现了医疗卫生服务的人本色彩。经过几十年的探索，医务社会工作无论在理论领域还是实务领域都取得了很大突破。医务社会工作也被认可为借助医务社会工作专业知识和方法，综合运用社会福利、社会保障和医学社会学等理论开展工作，为有需要的个人提供可及的预防性服务，恢复和发展社会功能的职业活动［3］。首先，在理论领域，汇集了一批社会学界的精英学者专门从事医务社会工作研究，取得了很有价值的成果。学者们论证了医务社会工作开展的必要性与可行性，并为围绕实务模式进行了探讨。在政策领域，初步形成政府推进医务社会工作的基本思路。总体看，医务社会工作实务领域在全国还未形成统一的、标准化的推进模式，医务社会工作各有特色，与西方语境下的社会工作有很大不同。

2 我国医务社会工作的困境

当前，在全世界范围内，医务社会工作者在社区健康教育、居民健康档案建设以及医院病源建设、患者管理、患者服务和人文关怀、医患关系调节等方面，已经发挥了巨大作用［4］。虽然医务社会工作发展成就显著，但是我国医务社会工作发展仍然面临诸多观念性、认知性、理论性、政策性、体制性、机制性和社会工作教育问题，发展步履艰难［5］。在政府的助推下，医务社会工作从星星之火开始逐渐呈现“燎原之势”。目前，我国三级以上医疗机构几乎都开始了不同程度探索，社会工作者在新设立的“医务社会工作服务部”的领导下，以专业服务实现着自身价值。那么，社会工作是否从初期的推介阶段迈入拓展阶段了？ 事实并非如此。笔者在调研中发现，医疗服务和社会工作“形式上的结合”并没有带来医务社会工作的“繁荣”景象，社会工作在医疗卫生服务体系不仅遭遇认知、认同的危机，更是由于制度和人才支持的乏力，使社会工作难以形成良好的发展前景。

2.1 医务社会工作的现状制约了发展前景

医务社会工作者较早在医疗机构出现，是作为一名非医疗服务人员的身份，通过为病患提供就诊信息、充当病患之间沟通的桥梁、帮助病患克服心理恐慌等问题实现自身的专业价值。医疗服务机构期望医务社会工作者成为“医生的助手、护士的伙伴、病患的朋友”，能够深度介入医疗卫生服务的整体过程，为医疗护理团队提供和患者有关的“近景和远景”，协助病患尽快适应医疗体系，建构医患沟通的渠道，减少来自病患的心理、社会因素对于治疗效果的消极干预，形成有特色、见实效的社会工作服务。但目前医务社会工作既不能满足医疗卫生服务体系对于社会工作的深层、迫切需求，也不能够回应来自病患迫切需要关注和解决的问题。首先，在医患双方存在严重信息不对称的现状下，社会工作者还不能够将维护病患知情同意的权利落到实处，不能够作为独立的第三方去监督医疗过程的进行和医疗纠纷的处理，从而保证过程透明、结果公正；其次，当病患处于经济拮据、缺少经济救助急需社会工作者介入时，仅仅依靠社会工作者的呼吁显然不能够解决病患的迫切要求。医务社会工作的价值和意义难以显现时，其存在的合理性就会受到质疑。由于卫生保健体系内封闭保守的思想观念和医疗卫生服务领域专业技术性强的特征，以医学思维模式为背景的医务社会工作与以专业社会工作思维为背景的医务社会工作之间的交流融合，尤其是两类服务模式与两类专业人员间相互了解、相互促进、相互配合尤为重要［6］。医务社工既要开展临床服务，又有协调和倡导的工作，必然面临与两大权威体系的融合和冲突［7］。医务社会工作者融入医疗服务体系的难度加大，医务社会工作的认知认同受到阻碍。

2.2 医务社会工作人才的缺乏制约了发展质量

我国医务社会工作行业发展还处于初期，对于人才的需求十分迫切，同时又可能伴随着不合理的期望或要求。医务社会工作人才培养不仅面临着较大难度和挑战，而且缺乏成熟的本土经验可循［8］。医务社会工作在各地医疗机构中开展的程度不同，医疗卫生服务体系难以对其做出统一的制度规划，譬如，编制归属、职称晋升、职责定位、评价机制等，都处于制度缺失状态。这使医务社会工作缺乏对专业人士、优秀人才的吸引力，社会工作的开展也只得由一些离退休医护人员或者初入社会的青年志愿者承担。总体看，我国目前医务社会工作者不仅人数少，而且专业水平不高，缺乏实践能力［9］。由于社会工作知识背景和专业训练的缺乏，使医务社会工作的功能难以有效发挥，社会工作助人自助的专业价值更是无从体现。就医务社会工作专业设置情况看，目前仅有三所高校开设相关专业，但在实际教育过程中依旧存在很多问题，医务课程教学比较肤浅，医务专业实习培训相对欠缺，医务社会工作实习体系以及医务实习督导制度都不完善，并不能达到培养全面的医务社会工作人才的要求［10］。

2.3 医务社会工作支持体系的不足制约了发展速度

我国医务社会工作的发展路径是自上而下推动发展的，政府通过顶层设计，促进医务社会工作发展和志愿服务的规范化建设［11］。医务社会工作的专业宗旨是“助人自助”，即通过帮助病患连接到社会救助资源，解决其面临的重大心理及社会问题。但目前医务社会工作可以连接到的社会资源极其有限。首先，面对病患对心理指导的巨大需求，医务社会工作者数量有限，做不到及时为病患提供心理支援，又面临社会层面心理辅导资源的匮乏。其次，在患者众多需求中，最急需的仍是经济援助。目前我国社会福利尚不完善，医疗资源有限，医务社会工作为资源链接者在很多情况下却不能为经济困难的患者提供更多的经济帮助［12］。面对病患急需的大额经济救助，医务社会工作可以对接的医疗救助资源也是有限的。没有充足的社会支持体系，医务社会工作就会功能受限，难以发挥作用，造成这一工作的开展步履维艰，发展缓慢。

2.4 医务社会工作理论研究问题意识不强制约了发展的后劲

目前，国内学术界对于医务社会工作实务模式的研究有较大进展，也具有重要推广价值。谢迎迎等［13］提出构建医务社工在我国精神卫生领域服务的路径，医务社工将精神疾病患者和家属需求、社会需求及专业机构需求相结合，临床服务和社区介入相结合，探索“院内-门诊-社区”一体化的服务模式。黄晶［14］重点探讨医务社会工作者在临终关怀中扮演的主要角色，指出“医务社会工作者对患者和家属的情绪及心理支持应该贯穿于整个服务过程的始终”。还有学者提出晚期癌症病患中开展医务社会工作的建议。这些研究对于推动医务社会工作的发展有重要作用。但是，和大量的实务模式研究比较，关于医务社会工作的基础研究、政策研究比较缺乏。这导致理论研究无法形成社会政策制订的引导力，制约了医务社会工作发展的后劲。

3 社会工作在医疗卫生服务体系中的发展策略

医务社会工作的发展有赖于社会工作在我国的整体推进和医疗服务体系的逐渐完善，笔者从现实可操作性的角度出发，将困境的应对策略概括为如下几点：

3.1 面向医疗卫生服务体系的迫切要求，重点定位医务社会工作职能

将医务社会工作职能重点定位，通过找准社会工作与医疗卫生服务的连接点，实现社会工作与医疗服务的真正融合。医务社会工作职能的定位应当处理好全面把握与重点突破的关系，要以解决医疗卫生服务中最迫切问题入手，又能够充分展示社会工作的专业价值和功能。社会工作在医疗卫生服务体系的开展是对于医疗服务体系市场化改革所带来的一些消极后果的抑制和消解，因而，定位医务社会工作职能的基础性原则必须是补充和完善现有医疗卫生服务体系，以其专业价值承载医疗服务所需要的非临床支持，满足医疗卫生服务对于社会工作的深层需求，保证医务社会工作在医疗服务体系内能够有所作为。有学者指出，社会工作者在医疗服务体系内大有可为，就医患关系的改善而言，制度设计与道德重建并非易事，因而通过社会工作对医患关系的介入实现危机预防与解决、关系修复与建设极为必要［15］。

医务社会工作的职能定位首先应当突出“以病患利益为中心，展现医疗服务的人本关怀”，促进建构医患之间的平等关系，改善病患在医疗卫生服务体系中的不利地位。综合考虑社会工作功能实现的可能性，将医务社会工作职能依次定位为医患沟通、医疗救助、心理咨询和社会支持。医务社会工作者发挥自己的专业优势，整合医院内外资源，运用社会工作的专业方法实现“助人自助”的专业使命，以此为契机推动社会工作真正融入医疗卫生服务中。在实施过程中要兼顾患者与医生的需求，在强大的科学话语体系下服务好患者，在职业倦怠与社会环境压力并存下服务好医生，作为医患关系的润滑剂发挥作用［16］。

3.2 通过刚性制度开发保障医务社会工作人才的合法地位，增强职业吸引力

医务社会工作属于针对与患者疾病相关的非医学问题开展服务的专业活动，具有心理支持、情绪疏导、经济救助、志愿服务、社会支持、资源链接和提高疾病适应等服务功能，目前已经被广泛用于健康服务领域［17］。主管部门应进行医务社会工作的政策开发，将增进医疗服务体系的人本属性作为立足点，奠定医务社会工作拓展的制度基础。人类社会发展到今天，制度已成为一种重要的社会资源，在当代中国，和谐已经成为社会的整体价值和发展趋向，需要政府部门建构相应的制度去保障价值的实现。为此，民政部提出到2020 年建立完善的社工制度体系的目标，在实践中，本着“成熟一个业务，设置一批社工”的原则，低起点宽覆盖，循序渐进发展专业社工。这为医务社会工作的推进提供了良好的制度前景。医务社会工作的发展迫切需要得到政府层面的刚性支持，保障医务社会工作能够“有其位”“谋其职”，使专业社会工作者能够安心从事本职工作实现职业价值感。首先要加快建立医务社会工作职业制度。从制度层面规定医务社会工作者服务内容、专业职责及伦理规范，让医务社会工作这一职业得到宏观层面的支持；其次完善医务社会工作者福利制度，以法律的形式规定医务社会工作者相应的福利津贴，使他们在帮助患者的同时无后顾之忧，以此可以激励更多人加入到医务社会工作服务中［18］。同时，鼓励有条件的高等院校在院系合作的基础上，在社会学一级学科下开设医学社会学专业方向，着重培育具有医学与社会学的双重学术背景和复合知识结构的人才，为医务社会工作者的发展提供人才储备。

3.3 完善社会救济为主的支持体系，为医务社会工作的发展提供条件

社会工作的宗旨是给予社会弱势群体帮助，使其不会因疾病、贫困、失业等问题而失去与社会的联系，提高弱势群体的自我生存和发展能力，为重返社会创造条件。在我国的台湾、香港，医务社会工作已经成为医疗健康服务的一大特色，是医疗服务体系不可缺少的组成部分。作为社会工作者应当担当起医疗卫生服务体系中“救死扶伤”的非技术角色，是医务社会工作践行其职业价值的重要体现。对此，刘继同博士曾指出，医疗救助应当成为社会转型期医务社会工作的重要实务领域。在近30 年医务社会工作中实践中，最能体现社会工作专业价值的实务工作就是为病患积极争取社会资源，减轻经济压力。作为医疗救助的“第三方”，医务社会工作者的介入将推动救助行为更精准有效实施，提升慈善医疗救助的公信力［19］。在我国，医务社会工作的开展依赖于政府主导的医疗保障体系。政府承担起医疗救助的主要责任。同时，政府应制订激励措施，引导社会力量兴办社会救济中心，建立一个政府主导、民间参与的大而全、广覆盖的救济体系。日益完善的社会救助体系医务社会工作发展的基本条件，是医务社会工作者施展作为、提供及时的救济服务的关键。

3.4 促进医务社会工作基础理论研究，促进研究成果向政策的转化

医务社会工作理论研究应着眼于基础性、根本性问题研究，突出问题意识，不回避现实中的难题，致力于为难题的解决提供“药方”。医务社会工作既然属于医疗服务与社会工作的交叉领域，就应当启动两大学科围绕该问题的对话式研究，在共同研究、协商研究的基础上，分析影响医务社会工作发展的重要原因，并立足于创新、改善医疗服务体系，对医务社会工作的认知、融合、作为、效果等基础理论进行充分讨论，形成具有一定共识基础的研究结论，并加强政策呼吁，为医务社会工作发展提出可行性政策建议。大力加强社会工作实务性研究，广泛开展丰富多彩的研究性实务，同时兼顾社会福利理论等基础理论研究，社会政策研究和各级各类社会工作行动研究，围绕关键性实务问题充分发挥医疗卫生领域重视研究和专业优良传统，将研究性实务与实务性研究有机结合起来［20］。

总之，社会工作在医疗卫生服务体系中的发展必须为日益走向繁荣的社会学学科提供人才支撑，必须有政府关于社会福利和社会保障、社会救助的宏观制度安排和社会工作能够在医疗卫生服务体系正常开展的微观制度保障，也必须有社会工作理论的现实转向为医务社会工作的持续发展提供智囊支持，只有条件具备，社会工作在医疗卫生服务的发展才真正能够变为现实的创新。