刘殿龙 陈 雨 崔述生 侯 炜

1.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053；2.北京东方医院肿瘤科，北京 100078；3.北京市鼓楼中医医院名医馆，北京 100009

肺癌目前已成为世界上发病率最高的恶性肿瘤，非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌的75%～85%，确诊时常已晚期，预后较差［1］。临床实践中的化学治疗作为临床一线治疗，其经典有效，但也存在较为严重的副作用。靶向治疗、免疫治疗及肿瘤干细胞治疗作为近几年新兴的治疗手段，虽然在疗效及不良反应方面较化学治疗均有一定优势，但因药物价格昂贵、耐药发生率较高而令医患双方苦恼。因此，如何更好地与现代医学治疗联合应用以达到对肿瘤的治疗增效减毒、延长患者生存期及提高患者生存质量成为中医药肿瘤防治科研工作的重中之重［2］。

补脾调气法是中医理论指导下的重要治法，提倡补益顾护脾胃、调理舒畅气机为治疗根本，其应用适合于NSCLC 治疗的全过程。在NSCLC 治疗中的应用范畴及义涵广泛，包括在患者放化疗期间帮助“减毒增效”、提高患者生活质量；在高龄、体质较差患者不能耐受放化疗及手术治疗时改善患者症状、延长总生存期；帮助根治术后患者康复并在一定程度上提高机体免疫力及抵抗力，即术后近期中医康复治疗；延缓乃至防止复发、转移等，即术后远期中医预防治疗。

1 NSCLC 脾虚气机不调的病机演变、典型症状及相应治法

1.1 脾虚不足，肿瘤始生

现今多数观点认为正虚再叠加癌毒、血瘀、痰饮是NSCLC 发生发展的的主要病因病机。正虚与邪实究竟哪一方是肿瘤产生的始动因素和主要因素目前尚无定论，而脾虚不足与气机升降失司是肿瘤产生的重要病机基础则是被广泛认可的。早在晋代《诸病源候论》中就明确提到：“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病。”［3］而《证治汇补》更是进一步认为肿瘤产生的始动因素就是脾虚不足：“积之始生，因起居不时，忧恚过度，饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，结于腹中。”［4］另外现代研究也从肿瘤微环境角度［5］证实了以上观点。这些论述足以说明脾虚不足与肿瘤发生的重要关系以及补脾调气法在临床中应用的重要性。

1.2 脾失健运，湿蕴于内

《金匮翼·胀满统论》曰：“湿气归脾，壅塞不行其脉濡，其体重”［6］，说的就是脾虚湿蕴，土不治水。NSCLC患者常因化疗导致损伤胃肠或患者久病多虚，屡投补气养血、填精益阳湿腻之品，导致中焦脾胃运化失职，湿浊内生，湿邪为病，遏阻气机。其症见胃纳呆滞，胸闷痞满，面色苍白或淡黄，倦怠乏力，或有身热，口黏不渴，舌白苔腻，脉弦细而濡。临床常用三仁汤加味，方中砂仁、白寇仁、薏苡仁三仁相伍，宣上畅中利下，通畅三焦以使湿行气畅，间接达到健旺脾气、和调三焦之气的效果，诸症自除。NSCLC 患者常有胸水兼症，当属《金匮要略》［7］中的悬饮、支饮范畴，其本为肺脾气虚，癌毒可趁虚侵袭。应予伤寒防己黄芪汤加味。黄芪与白术可谓补脾调气法中第一对药，可起到三方面效果：一是补益脾肺之气以复正常津液代谢；二则两者均有利水消肿的作用；三可益气固表。二者乃玉屏风散的重要组成部分，可增强卫外功能，扶正以祛邪［8］。

1.3 脾运失司，津停化湿，湿聚生痰

《医林绳墨》载：“积者，痰之积也。”［9］中焦运化失司，津停化湿，湿聚而生痰，是NSCLC 发生的重要病理基础之一。肺癌的痰饮治疗是重要的主攻方向，痰饮既是肺癌的病理产物，又是病情加重的因素，运用补脾调气法化痰在肺癌治疗中不但可以减轻症状、延缓病势，还能一定程度上避免南星、皂荚之类的辛温化痰药导致的耗气伤阴的副作用。痰证常见头晕目眩、胸闷呕恶、痞胀不舒、小便不利。肺癌患者则更有咳嗽痰多、呕吐涎沫，甚则痰鸣气喘之症。临床上常治以二陈平胃散加味。若热象明显、痰黄质黏、苔黄腻者，多选用黄连温胆汤。另注意配伍和胃之甘草、砂仁、神曲等，以免苦凉伤及脾胃。《松崖医经》：“善治痰者顺气为先”［10］，这深切符合治法“调气”的基本精神。肿瘤大家朴炳奎教授在临床中就习用陈皮、半夏、贝母、桔梗等药，分别发挥其行气、降气、顺气、宣气共奏调气之效［11］，再佐用清热化痰排脓之金荞麦，治疗NSCLC所致的气顺痰消颇有佳效。

1.4 脾运失常，气行不畅，进而血行不畅，而成瘀滞

《医林改错》云：“气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”［12］脾为气生之源，气为血之帅，气畅则血行无阻，气虚气滞则血行无力有碍；肺失宣肃，气机不畅，气滞血瘀，阻塞脉络，瘀与湿、痰互结，久之而为肿块。NSCLC 发生后会造成对周围组织器官的压迫和血管、神经的侵犯，阻滞气血的运行，临床上表现为局部的疼痛、皮色青紫、出血、舌有瘀斑、脉沉涩等瘀证之象。补阳还五汤是中医方剂中重要的理血剂，强调行血以补脾补气为先，重用黄芪四两，具有很好的补气活血通络之功效，在临床上尤适用于气虚气滞血瘀证型的NSCLC 患者［13］。需要注意的是此时补而不滞尤为重要，除了原方中川芎、地龙可起到一定作用外，可酌加青皮、绿萼梅、大腹皮等助气由内达外的顺气之品，颇有佳效。

1.5 脾病可进一步影响其余脏器

《杂病源流犀烛·脾病源流》：“脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必待养於脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏不能自生……凡治四脏者，安可不养脾哉。”［14］脾胃为后天之本，其重要功能之一是将水谷精微化生为气血，即采后天以补先天。脾虚失调日久，穷必及先天之本肾，如NSCLC 晚期患者或老年患者其脾本虚，后天不足难充养先天，以致脾肾两虚，正气愈虚，调补不易。又有脾虚土弱则肝木易乘而犯脾，木气因土弱而过亢，易进一步影响情志失调，使肝脏木气过旺进一步克脾，恶性循环。如临床中NSCLC 患者常有太息、胸闷、两胁不舒等情况，又或者生活中脾气急躁，常欲发泄。可应用逍遥散合痛泻要方治疗。也有患者“脾土虚弱，无以生金”而致肺脾两虚，症见气短懒言、咳嗽气喘、胸闷痞满、大便不调、食欲不振等。可采用参苓白术散合麦门冬汤治疗。临床治疗应做到既病防变，未病先治。补脾调气法以实脾补土为基础，强调治疗其余脏腑必先理脾。

2 补脾调气法在NSCLC 发生发展各阶段的应用

2.1 帮助NSCLC 患者治疗“减毒增效”

《景岳全书》指出治积之要，在于攻补的适当，若肿瘤病程较长，元气日虚，此时过用攻法，则癌邪强而正气弱，过犹不及，导致“胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚”［15］。诸药入口，必藉胃气，首先脾胃是受纳药物的首要脏器，若脾胃虚弱则连药物的容纳都会令患者倍感痛苦，诸如很多NSCLC 患者临床中口服靶向药物治疗后产生恶心呕吐、食欲下降的情况，现代医学认为这属于药物的副作用，目前主流的止呕药物如5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗药对呕吐治疗有一定效果，但对于痞满食欲减低等没有较好的应对手段。中医学认为此属于脾胃受纳功能失常，正适合辨证应用补脾调气法，临床上酌情应用白术、太子参、砂仁、木香、粳米、焦山楂、焦神曲等厚肠实脾、养胃助运之药。治疗后可以减弱药物副反应，使主要成分吸收更佳，从而实现“减毒增效”。

脾还有散布腐熟后的水谷精微的作用，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……。”［16］类比之，口服药的成分输布过程中脾气也起到了重要的转导作用，因此调理脾胃之药的应用亦可改善对口服药物的吸收乃至布散。补脾调气法是从脾胃纳药、散药及养护脾胃三方面起到“减毒增效”的作用。

2.2 改善NSCLC 患者生存质量

临床中NSCLC 患者有精神不振、肌肉酸痛、四肢废用、不耐疲劳、食欲减低等情况，严重影响患者的生活质量。中医学认为其属于虚劳、懈怠、解墯、五劳七伤、四肢劳倦等范畴。NSCLC 患者的疲劳其与脾脏生理功能失常及肿瘤邪气侵伤的密切关系不言自明，《素问·示从容论》就有：“四肢解墯，此脾精之不行也。”［16］《东垣十书·四肢不收》：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收。”［17］脾与肌肉筋骨活动关系密切，与疲劳的产生及消除均有重要关系，脾和气调则机体气血充旺，清气得升，四肢轻健有力，活动自如，精神振奋，反之则机体气血乏源则不耐疲劳，精神萎靡、活力低下。

补脾调气法中常用的黄芪、党参、白术、山药等以补脾益气为主，陈皮、枳壳则运脾行气，使脾和气充，健运无碍，能输布水谷精微至全身肌肉四肢，使之濡养；脾健气调，气机升降如常，精神不振、肌肉酸痛等症自消。脾脏化生中气，上则为宗气，下可养元气，使一身之气充足。脾之健运可充养先天之肾气，可使肝的疏泄功能正常。脾气正常，间接提升了肝、肾之气，一段时间后可全面改善人体的阳气。从而改善患者生活自理能力，更好的参与到社会生活和工作之中。体现中医治疗以人为本，在保证患者生活质量的前提下追求延长生存期。有研究表明补脾调气法改善患者的疲劳状况、增强患者体力的效果可能是由于降低了自由基对组织细胞的损伤实现的［18］。临床中其疗效毋庸置疑，具体机制还有待于进一步研究。

2.3 预防NSCLC 治疗后的复发转移

孙秉严认为“人患癌与否，关键看癌毒与抗癌之力孰强孰弱”［19］。NSCLC 成因往往因为正气不足，无力抵抗癌毒，正邪相搏，痰瘀互结。加之脾虚气机不调，导致痰湿内蕴或血脉瘀阻，为癌毒走窜、侵犯远端而致肺癌的复发、转移埋下祸根。《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”［7］，《医门法律》又云：“胃气强，则五脏俱盛；胃气弱，则五脏俱衰”［20］都明确指出了脾胃对人体的重要作用，一是脾旺则抗邪有力，二是脾胃强盛则能使五脏俱盛。脾旺则不受邪，这“邪”中当然也包括癌毒，虽然癌毒邪气强盛，不能完全避免其侵袭，但一定的预防和抵挡作用是可以起到的［21］。另外脾健气调之后，可使五脏俱安，后天之气充盛，气血旺达，营气濡养与卫气抗邪之力就足，很多肺组织部分切除后的患者肺功能在经过治疗后就可以得到改善［22］，平常也不易发生呼吸道感染。这与前文提到的“故脾气充，四脏皆赖煦育”相呼应，也符合中医学“培土生金”的思想［23］。

3 讨论

现今的NSCLC 治疗手段主要有手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，患者在寻求中医治疗时往往已经接受过或正在接受上述治疗手段，也有少数高龄或体质差患者对上述手段均无法耐受而寻求中医姑息治疗延长生存期。因为上述治疗手段在杀伤癌细胞的同时不可避免的会对机体造成一定影响，所以患者接受治疗后或多或少会表现出精神萎靡、肢软乏力、纳差便溏等脾虚气机不调的情况，这种情况尤适合应用补脾调气以改善症状、提高生活质量和延长生存期；另一方面，药理研究表明黄芪、人参等常用补脾益气的君药含有抗肿瘤活性成分［24-28］，可通过免疫调节达到抗癌目的，这也佐证了前文“脾旺抗邪”的观点。此外，许多医师在临床中习用清热解毒法与以毒攻毒法治疗肺癌，常用如蝮蛇、全蝎、木鳖子、泽漆［29］等，这在控制肿瘤生长的同时也难免会伤及脾胃，常佐用一些甘温之品以防苦寒太过，如吴茱萸、生姜、甘草等，此时再适当应用补脾调气法，更可使毒减效増。补脾调气法虽常用以四君为代表的补脾调气之药，但根据前文病机之论述，脾病日久已经影响他脏的情况十分常见，故临床用药又不应拘泥于调补脾气，其余如疏肝理脾法、抑木扶土法当然也应根据辨证论治灵活应用，只应注意当前的主要矛盾，确立大法。综合来说就是在肿瘤相对稳定或无进展期，应攻补并用，综合运用补脾调气与祛湿、化痰、活血方法，以达到控制复发转移、延缓病势作用；而当肿瘤生长迅速，应加强攻邪力度，采用解毒、散结为主的中药，同时兼以扶正，最大限度抑制肿瘤进展，同时注意祛邪而存正气，顾护脾胃。中医的精髓在于整体观念和辨证论治，补脾调气法是论述临床上的治疗侧重和提示医师顾护脾胃、调理气机之重要，既不是让临床工作者因噎废食、束缚手脚，更不是一味盲补大补，使补不中旳、气机壅滞反成病患，违背法中“调气”二字的要旨。

综上所述，在NSCLC 发生发展的各阶段、在经过现代医学治疗后或不能耐受治疗时，补脾调气法都有一定的应用价值，适用性较为广泛，义涵也较宽泛，临床上应灵活应用。中医治法目的不外为调整脏腑气血阴阳，使人体达到“阴平阳秘”的理想状态，攻补就如同阴阳两面，总要抓住辨证的关键选取适当的治疗策略。