刘辉 蔡中琼

宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。宫颈功能不全孕妇的宫颈含纤维组织、弹性纤维及平滑肌等均较少, 或由于宫颈内口纤维组织断裂, 峡部括约肌能力降低, 其宫颈多呈病理性扩张和松弛。宫颈机能不全表现主要是早产及中、晚期重复性流产, 反复流产者发生率为8%～15%, 宫颈环扎术尤其是MacDonald 缝扎法是目前最常用的因宫颈机能不全导致孕中晚期流产或早产手术。实施宫颈环扎术的目的在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能, 或者在妊娠期间通过超声或产检发现宫颈缩短、宫颈扩张或水囊脱出时进行紧急治疗, 延长孕周、维持妊娠, 提高新生儿存活率, 从经济上节省因晚期难免流产(26～27+6周)或早产救治新生儿的费用。因此宫颈环扎术联合盐酸利托君等作为治疗宫颈机能不全的手段已经广泛应用于临床, 降低围生儿死亡率, 减轻家庭的经济负担。盐酸利托君作为被美国食品药监督局(FDA)批准的首个治疗早产的药物, 用药时间短, 主要成分为盐酸羟苄麻黄碱, 是一类具有高度选择β-拟交感神经药物, 采取口服与静脉滴注等给药方式, 均可有效对β-受体激动剂进行刺激, 其靶向子宫肌层, 经选择性作用于子宫平滑肌, 与β2受体进行选择性结合, 激活腺苷酸环化酶后, 提高细胞中腺苷酸环化酶浓度, 使其可直接对子宫收缩进行抑制。同时, 盐酸利托君能使胎盘血液循环改善, 利于胎儿成熟, 起到阻止早产发生的作用。其不良反应多为心率增快、血糖升高, 用药过程中应注意监测, 调整用量。本文探讨紧急宫颈环扎术联合盐酸利托君等治疗晚期难免流产的临床价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015 年6 月～2018 年2 月广州市第十二人民医院因宫颈机能不全导致晚期难免流产1～5 次的孕妇34 例, 均为妊娠中期(22+～31+周)孕妇, 孕妇无明显宫缩或有不规则宫缩, 常规产科检查或自觉少许腹胀就诊, 宫颈内口开大2～5 cm, 甚至胎囊突入阴道或胎儿大排畸检查时发现宫颈管明显缩短或宫颈内口扩张呈漏斗状。孕妇均无高危妊娠, 无明显宫内感染征象、胎膜未破且胎儿先天性畸形等。根据治疗方法不同分为研究A 组(18 例)和对照B 组(16 例)。研究A 组孕妇年龄23～36 岁, 平均年龄(25.0±3.7)岁；对照B 组孕妇年龄25～38 岁, 平均年龄(27.4±3.6)岁。两组孕妇一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究实行知情同意原则。

1. 2 方法

1. 2. 1 研究A 组 孕妇采用紧急宫颈环扎术联合盐酸利托君治疗。因孕妇保胎意识极强烈, 接受手术中存在风险, 术前嘱孕妇绝对卧床, 予以盐酸利托君100 mg(2 支)加入5%葡萄糖注射液500 ml 稀释成0.2 mg/ml 溶液, 从0.05 mg/min开始静脉滴注逐渐增加滴数, 维持至0.15～0.35 mg/min, 直到达到预期效果, 宫缩停止, 维持12～18 h, 宫口无进一步扩张, 在硬膜外麻醉下, 行紧急环扎术, 采取头低臀高位, 暴漏宫颈, 碘伏纱回纳羊膜囊, 宫颈钳夹持扩张的宫颈轻轻向下牵拉, 采用三角针尼龙线, 于膀胱附着稍下方0.5 cm 处11 点处进针, 穿入宫颈黏膜肌层, 再于10 点处穿出。采用宫颈钳将宫颈向上牵拉, 针线继续于宫颈7～8 点、4～5 点、1～2 点处做袋状缝合。拉紧缝线, 于前穹隆处打结, 结扎紧固程度以容指尖, 术中、术后持续使用盐酸利托君抑制宫缩, 根据宫缩情况作低速调节, 抑制宫缩, 术后维持输注12 h, 监测药物不良反应。静脉滴注结束前改为盐酸利托君片口服治疗, 最初24 h 口服剂量为每2 小时10 mg, 然后更改为每4～6 小时10～20 mg, 但24 h 总量≤120 mg, 围手术期及术后均予抗生素预防感染。28 周后给予地塞米松6 mg, q.12 h.肌内注射, 共4 次促肺成熟。

1. 2. 2 对照B 组 孕妇采用盐酸利托君治疗共48 h(用药方法同研究组), 监测药物不良反应。静脉滴注结束前, 改为口服盐酸利托君片(用药方法同研究组), 并进行抗生素预防感染, 口服硝苯地平首次剂量20 mg, 然后剂量根据宫缩情况调整至每4～6 小时10～20 mg, 用药过程中严格监测孕妇血压情况, 避免低血压, 卧床休息。

1. 3 观察指标 比较两组孕妇平均分娩孕周、延长孕周时间, 并观察妊娠结局情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组平均分娩孕周、延长孕周时间比较 研究A 组孕妇平均分娩孕周为(33.2±2.1)周, 延长孕周时间(48±2)d；对照B 组孕妇平均分娩孕周为(27.1±2.2)周, 延长孕周时间(16±2)d, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2. 2 两组妊娠结局情况 研究A 组孕妇1 例孕周26 周出现感染性流产, 家属放弃抢救, 1 例孕周32 周分娩新生儿后转儿科治疗1 个月后因感染出现脑积水死亡, 1 例孕周24 周孕妇宫口开大5 cm, 术前存在细菌性阴道病, 保胎1 周后发生流产, 15 例分娩新生儿均存活。对照B 组孕妇1 例孕周28 周 后分娩, 因肺发育不成熟转院后死亡, 2 例延长孕周29、30 周 分娩后均转外院治疗后存活, 13 例孕妇均流产或早产。

3 讨论

3. 1 选择治疗宫颈环扎时间 对于紧急宫颈环扎术一般无特殊的时间界定, 绝大部分医院将紧急宫颈环扎术选择在入院后24～72 h, 主要根据宫颈软化的程度、内口扩张特异性以及是否存在明显宫缩以及生殖道炎症等。在排除急性感染前提下, 24 h 内行紧急宫颈环扎术可以取得较为理想的效果［2］。

3. 2 治疗性宫颈环扎术的临床效果 紧急宫颈环扎术虽极大程度上降低了宫颈机能不全导致的围生儿死亡率, 但较择期宫颈环扎的临床效果仍有差别。刘俊涛等［1］报道, 宫颈环扎择期手术组存活率和足月产率分别高于紧急环扎的22.3%和44.5%。紧急宫颈环扎虽然在一定程度上可以延长孕周, 但发生未足月胎膜早破及宫内感染的风险也会相应的增加［2］, 但其成功率仍是药物保守治疗孕妇的4 倍。本研究发现对宫颈缩短、宫颈内口扩张＜5 cm 孕妇行治疗性宫颈环扎可明显延长孕周, 提高新生儿存活率, 且术中未发生胎膜破裂、胎盘早剥等严重并发症。所以治疗性宫颈环扎术联合盐酸利托君是目前较为安全有效的治疗方法, 但控制感染是提高治疗性宫颈环扎术成功的关键。

3. 3 治疗性宫颈环扎术的选择性 目前对宫口开大程度对何时行宫颈环扎书并无特别要求, 原则上暴露宫颈前后唇均有机会实施宫颈环扎术。Deb 等［3］研究数据表明, 紧急宫颈环扎术对宫颈扩张＞5 cm 的孕妇, 可以获得较好的临床效果。早发现、早治疗是延长孕周、预防早产及提高新生儿存活的关键所在［4,5］。

虽然紧急环扎可以延长孕周, 更新了既往因无特殊方法治疗而放弃胎儿的难免流产观念, 但术中手术技巧、术后对于孕妇的管理也相当重要, 积极预防感染和监测感染的指标, 避免出现急性绒毛膜羊膜炎而发生难免流产或早产等是手术是否成功关键。郭艳军等［6］研究数据显示, 紧急宫颈环扎术联合宫缩抑制剂等治疗传统评定为难免流产的孕妇也能取得相当明显的临床效果。

综上所述, 紧急宫颈环扎术联合盐酸利托君治疗晚期难免流产的效果理想, 适用于无明显宫内感染的因宫颈机能不全出现胎囊突出于阴道的紧急情况, 不需局限在孕周14～ 18 周内, 手术效果并不完全受孕周影响, 可延长孕周, 提高新生儿存活率, 值得临床推广。