胡婷婷 孙瑜 叶芳

330006，南昌大学附属口腔医院牙周病科·江西省口腔生物医学重点实验室

掌跖角化-牙周破坏综合征于1924 年由Papillon,Lefèvre首次报道，是一种患病率约为1～4/百万的常染色隐性遗传病，患病概率无性别及种族差异[1]。约1/3有近亲婚配史[2]。该病是以快速性的早期牙周组织破坏，掌跖等部位的皮肤过度角化、脱屑为典型特征。常致乳牙和恒牙过早脱落。本文就南昌大学附属口腔医院牙周科发现的1 例掌跖角化-牙周破坏综合征进行报道。

1 临床资料

患者，男，11 岁，2017-06-28因多牙松动，前牙牙龈肿痛。就诊于南昌大学附属口腔医院牙周科。患儿母亲述患儿8 个月开始出现手掌，脚掌，肘关节，膝关节反复皲裂鳞屑，干燥环境下加重，予涂凡士林后皲裂稍有缓解。查血常规，肝功能正常。未行进一步检查和治疗，患儿自诉全口牙齿松动，牙龈肿痛无法咬物，遂来就诊。

1.1 既往史

父母体健，非近亲婚配，家族内均无类似病史。患儿足月顺产出生，否认药物过敏史，否认反复发热史，既往体健。

1.2 体格检查

发育一般，智力正常。手掌、脚掌、肘部及膝盖皮肤过度角化、皲裂、脱屑，病损厚度不均，呈鱼鳞状(图 1) 双侧膝关节皮损累及大腿根部。无多汗及臭汗。

图 1 患者初诊时掌跖角化情况

图 2 患者初诊时口内情况

1.3 口腔检查

全口恒牙列(图 2)，卫生状况差，牙石(++)，前牙区牙龈红肿，质地松软，探诊易出血，PD: 3～10 mm。16, 12, 11, 21, 22, 26, 32, 62, 46牙Ⅲ度松动，36牙Ⅱ度松动。31，41牙缺失，下颌缺失牙区牙槽嵴低平。牙体发育未见明显异常，无龋坏。诊断：掌跖角化-牙周破坏综合征。

1.4 辅助检查

全口根尖片显示(图 3)：牙体发育趋于完整的牙牙槽骨吸收至根尖。根尖孔尚未形成的牙齿及牙胚牙槽骨均未见明显牙槽骨吸收。

1.5 基因检测

取得患者及家属知情同意，抽取患者外周静脉血5 ml，送往上海生工生物工程有限公司进行基因组DNA提取及CTSC基因外显子1～7测序，并将测序结果与人类基因组中的CTSC基因序列进行对比分析。

图 3 患者初诊时全口根尖片

2 结 果

2.1 CTSC基因外显子6突变情况

患者位于外显子6的第800 位碱基发生杂合突变，该碱基对中的碱基T被C取代(c.800T>C)(图 4A)，与之相对应的第267 位氨基酸密码子由CTA改变为CCA，其编码的氨基酸由亮氨酸改变为脯氨酸。

A: 箭头: c.800T>C杂合突变位点;B: 箭头: c.800T正常序列

图 4 CTSC基因外显子6测序

2.2 CTSC基因外显子7突变情况

患者位于外显子7的第1 015 位碱基发生了一个杂合突变，该碱基对中的碱基C被T取代(c.1015C>T)(图 5A),与之相对应的第339位氨基酸密码子由CGT改变为TGT，其编码的氨基酸由精氨酸改变为半胱氨酸。

A：箭头: c.1015C>T杂合突变位点;B：箭头: c.1015C正常序列

图 5 CTSC基因外显子7测序

由此可见，PLS先证者CTSC基因存在复合型杂合突变，突变位点是外显子6上的c.800T>C和外显子7上的c.1015C>T。

3 讨 论

掌跖角化-牙周破坏综合征，表现为掌跖皮肤的皲裂，脱屑，发红，过度角化，皮损多为左右对称，手肘，双膝均有角化。乳，恒牙可正常发育和萌出，随后出现牙周的显著破坏，牙齿快速松动脱落。在一些病例报道中，第三磨牙可幸免于牙周破坏[3]，除基本的牙周破坏特征外，全身其他表现还包括肝脓肿，硬脑膜异位钙化和智力迟钝，以及脓性感染的高发生率[4]。

尽管PLS的发病机制还不清楚，学者Toomes等[5]证实PLS发病与组织蛋白酶C的基因缺陷有关，此突变基因定位于第11号染色体q14-q21，可对二基肽酶(DPPⅠ)进行编码，二基肽酶可从蛋白质基板的氨基酸末端脱二肽并有内切酶的活性，在免疫和炎症过程中起重要作用，身体的各种上皮细胞，如掌跖和膝盖的皮损解释了二基肽酶突变后的损伤定位。各种免疫细胞，包括多核白细胞、吞噬细胞和其前体，表达了DPPI，解释了PLS的免疫异常。PLS患者基因突变的二基肽酶(DPPⅠ)的90%的活性消失，可能抑制了牙周组织对病原微生物的免疫应答和炎症反应，导致牙周组织抗感染能力降低，牙齿松动脱落[6]。本病例中患者是由两个杂合突变组合成的复合突变，c.800T>C导致第267位氨基酸密码子CTA改变为CCA，转录过程中脯氨酸替换正常序列中的亮氨酸。c.1015C>T导致第339位氨基酸密码子CGT改变为TGT，转录过程中半胱氨酸替换正常序列中的精氨酸。不但改变肽链的结构，还影响肽链的折叠和组装，妨碍CTSC功能蛋白质的形成。c.800T>C和c.1015C>T的复合型杂合突变，可能严重影响CTSC基因合成有功能的蛋白质，致使CTSC的活性显著降低甚至缺乏；引起牙周组织的免疫反应紊乱和严重的牙周炎症。患者存在乳牙早脱、萌出恒牙牙周炎重等早发性重度牙周炎表现，与上述推测符合。

目前对掌跖角化-牙周破坏综合征还没有明确的治疗方法，牙周治疗措施主要有[7]：①OHI，指导患者保持良好的口腔卫生；②及时拔除无保留价值的患牙；延长余牙使用寿命；③在牙周炎活跃期，给予有效抗生素控制感染；④对缺失的牙齿进行牙周，外科，修复，正畸联合治疗，保留恒牙，维持颌间间隙，恢复咀嚼功能。有报道患者的牙周病损控制或拔牙后，皮损略可减轻。也有报道局部擦拭水杨酸及口服维生素A类药物可以显著治疗PLS患者的皮肤角化[8]。