卢旭光 蔡志刚 单小峰 柳英

功能性涎腺外科是当今唾液腺肿瘤治疗的趋势。在保证肿瘤控制率的前提下，手术更多强调了如何减少损伤，保存面神经，保存腺体功能。在这个前提下，腮腺区域切除术和腮腺肿瘤被膜外切除术逐渐成为首选的手术方法[1-3]。传统的S型切口适合于腮腺浅叶切除术，手术范围减小后，手术入路也需进行相应的调整。

1 资料与方法

1.1 病例资料

以2012～2014 年在北京大学口腔医院颌面外科二病区就诊的腮腺肿瘤患者作为研究对象。选择符合要求的病例作为研究对象。

入选标准：①临床触诊为腮腺后下极肿物；②肿物界限清楚，可活动；③CT显示肿瘤位于腮腺后下极，位于胸锁乳突肌前内侧和腮腺之间；④CT影像示肿瘤边界清晰。

共有符合要求的病例34 例，其中男性24 例，女性10 例。年龄13～82 岁，平均年龄53.4 岁。肿物位置在右侧的19 例，左侧15 例。术前CT测量，肿物直径为1～8 cm，平均2.8 cm。

1.2 手术方法

面神经在腮腺内走行，以面神经平面为界，可人为将腮腺分为浅叶和深叶。而在腮腺后下方和胸锁乳突肌之间，面神经下颌缘支后方，仅有耳大神经颈支存在。在下颌后静脉后部，沿胸锁乳突肌前缘解剖，可避免接触面神经分支，直接进入腮腺后下极的深面。这个区域内，有足够的操作空间进行肿瘤切除的操作[4](图 1)。

如果不能确定面神经的位置，可向前下解剖下颌后静脉，沿静脉和下颌骨交接处解剖显露面神经下颌缘支，明确面神经走行方向，便于术中保护神经。

手术空间不足时，结扎切断下颌后静脉，牺牲耳大神经，将腮腺自后下向前牵拉，可自深面后方显露至颈内静脉后方区域。

图 1 腮腺后下方和胸锁乳突肌之间没有面神经分布

根据肿物大小和范围不同，皮肤切口可选择S型切口，颌后切口或颈后发际内切口。沿腮腺咬肌筋膜浅面适当显露，保证筋膜完整性。关闭切口时，将腮腺咬肌筋膜和胸锁乳突肌前缘缝合，引流置于其深面。分层关闭皮肤。术后护理和腮腺浅叶切除术相同。

2 典型病例

病例1：男性，83 岁，1 个月前无诱因出现右腮腺肿物。发现以来，肿物未见明显变化，无消长史。自诉无不适，无面瘫，否认眼干、口干。无吸烟史。右腮腺区以耳垂为中心肿物，最大径约3 cm，表面光滑，质地较软，触压无疼痛，边界清，活动度好。双侧腮腺导管口分泌正常。CT示位于右腮腺后下极深面、下颌升支后方，大小约3.3 cm×2.2 cm椭圆形软组织肿物，界清，密度较均匀(图 2)。

图 2 右侧腮腺肿物位于腮腺后下极深面、下颌升支后方

手术步骤(图 3)：①设计皮肤切口，经腮腺咬肌筋膜上翻瓣；②自胸锁乳突肌浅面，腮腺后下方辨别耳大神经，游离耳大神经并向后牵拉避开术区；③自腮腺下方辨别颈外静脉和下颌后静脉；④在腮腺与胸锁乳突肌之间分离。牵引腮腺向前，自腮腺深面显露肿物位置；⑤经腮腺深面沿肿物外正常腺体内分离切除肿物；⑥缝合时缝扎深面腮腺断面，将腮腺咬肌筋膜复位，与肌肉重新缝合。放置引流1～2 d。

图 3 病例1：手术步骤

术后1 周，无面神经损伤表现(图 4)。病理结果为腺淋巴瘤。术后随访3 年，肿瘤无复发。

图 4 病例1：术后无面神经损伤症状

病例2：男性，56 岁，左侧腮腺肿物3 年。临床触诊可见的腮腺后下极肿物外，腮腺深面还有另一较小的实性肿物。3 年来肿物缓慢增大，无消长史，无面神经损伤症状、眼干、口干。吸烟30 余年。左侧腮腺以耳垂为中心肿物，直径最大约3 cm，表面光滑，中等硬度，触压无疼痛，边界清晰，CT显示左侧腮腺区多发肿物(图 5)。

自腮腺后方入路切除浅部肿物，可见面神经分支均已牵拉至前部。结扎切断颈内静脉，沿颈总动脉向上方分离，在腮腺深叶上方找到并切除深部肿物(图 6)。

图 5 左侧腮腺区多发肿物

术后面形对称，无面瘫(图 7)。病理结果为多形性腺瘤。随访3 年，无肿瘤复发。

图 6 病例2：手术步骤

图 7 病例2：术后1 周复查，无面神经损伤症状

3 结 果

术后病理结果均为良性病变。多形性腺瘤9 例，腺淋巴瘤17 例，基底细胞腺瘤3 例，淋巴上皮囊肿2 例，炎症病变2 例，腮腺囊肿1 例。

34 例患者均未出现面神经损伤症状，无涎瘘。术后随访至少3 年，无Frey综合征，无肿物复发。

4 讨 论

手术切除是治疗腮腺肿瘤的主要手段。过去扩大手术范围是追求肿瘤控制率的主要方式。当代腮腺外科已经摒弃了这种方法。越来越多的临床证据表明，腮腺浅叶部分切除术或区域切除术，腮腺肿瘤被膜外切除术等局限性的手术方式创伤小，术后并发症发生率低，但对肿瘤的控制效果和传统方法没有差别[5]。保证肿瘤控制效果，保存面神经功能，保留腺体功能已经成为腮腺肿瘤治疗的重要理念[6]。

腮腺肿瘤位于面部侧方，手术瘢痕影响面部美观。很多研究探讨了如何设计更加隐蔽和美观的切口，减少手术对面部外形的影响[7-9]。可选择的手术切口包括：常规S形切口、耳前发际内入路、耳后发际入路、耳前耳后发际入路、类V和类N切口等。除了将切口设计在隐蔽的位置外，减小切口长度也是减轻瘢痕的有效方式。随着手术范围的减小，手术切口也需要作出相应改变。

腮腺肿瘤手术的另一个要点是如何保护面神经功能。实施腮腺浅叶切除时，需先分离保护面神经，再将肿瘤和腮腺浅叶一并切除。面神经解剖术可选择顺向分离或逆向分离。这两类方法均建立在腮腺浅叶切除术的基础上。顺行法是在腮腺后上部分离，自面神经出茎乳孔处解剖，显露神经总干，再沿主干顺行，在面神经深叶和浅叶之间解剖面神经各个分支。逆向分离多选择较易定位的颧支、颊支或下颌缘支。术者在腮腺前缘解剖分支后，沿神经浅面逆向分离至腮腺浅叶和深叶之间，自面神经浅面分离其他分支。

2 种方法均存在出现暂时性面瘫的可能性，顺向法出现面神经损伤的风险低于逆向法[10-11]。于国霞等[12]的研究表明，无论手术操作如何精细，任何解剖分离面神经的操作，都会增加术后暂时性面神经损伤的风险。解剖范围越大，神经损伤的风险越大。不分离面神经是保护面神经的最好方法。腮腺区域切除术缩小了手术范围，手术中仅仅解剖和肿瘤相关的分支，有效减少了面神经损伤的风险。

结合以上理念，针对腮腺后下极这一特殊位置的肿瘤，我们选择了后部入路结合腮腺部分切除的手术方法。切口长度缩小，避免过度分离面神经分支。腮腺咬肌筋膜完整保留。手术创伤局限，有效减少了术后并发症的风险。

术前CT检查可清晰观察到肿物和周围解剖结构的关系，有助于在术前了解足够信息，便于设计手术入路，同时还避免漏诊多发肿瘤。

5 结 论

经腮腺后部入路手术是治疗腮腺后下极肿物的有效方式。