胡骁颖 刘春艳 王雯 许锦涛 卢海燕 马文盛 董福生

1 材料与方法

1.1 样本来源及分组

选择我院正畸科门诊病例40 例，年龄8～12 岁(平均年龄10.3 岁)，病例入选标准为：①前牙反，下颌不能后退至前牙对刃；②双侧磨牙近中关系；③ANB<0°；④面中份发育不足；⑤无正畸治疗史；⑥无系统性疾病。根据Baccetti T改良颈椎分析法评价入选病例的生长发育阶段，将颈椎发育处于Cvs1和Cvs2期的病例界定为小骨龄，Cvs3期的病例界定为大骨龄，依据骨龄与是否进行扩弓治疗将40 个病例分为4 组，分别命名为小骨龄扩弓组(1组)、小骨龄非扩弓组(2组)、大骨龄扩弓组(3组)、大骨龄非扩弓组(4组)。

1.2 矫治器制作及戴用

应用正畸临床上常规方法制作Haas扩弓配合上颌前牵引矫治器。1组和3组进行快速扩弓，每日加力2 次，每次1/4圈，依据上颌宽度连续扩弓2 周左右，然后进行前牵引，2组和4组直接进行上颌前牵引(不扩弓)，方向为与平面向前下成30°角，力量调整为2.94～5.88 N/侧，每天戴用前牵引矫治器至少12～14 h，治疗结束后用FRⅢ(去除支托)保持。

1.3 头颅侧位片分析

所有患者分别拍摄治疗前(T0)、治疗后(T1)的X线头颅侧位片。由同一名测试者用Winceph 8.06软件对头颅侧位片的硬组织进行标记点描记、建立X/Y轴坐标系后进行测量，测量3 次，取平均值。硬组织标记点及测量项目见图 1。

图 1 治疗前后头测标记点

X/Y轴坐标系的建立：以S点为中心将SN平面向下旋转6°所得到的平面CHP定义为X轴，过S点作X轴的垂线FHP定义为Y轴，以X/Y轴(FHP和CHP)为参照系，确定颅面各硬组织标志点的变化。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床观察

2.2 组内比较

4 组治疗前后硬组织指标的变化见表 1。

2.3 组间比较

4 组间SNA的改变无统计学差异；矫治后SNB减小的顺序依次为1组>2组>3组>4组，1组和4组间比较有明显差异。矫治后ANB增大的顺序依次为1组>3组>2组>4组，1组和3组间比较无明显差异，其它组两两比较均有统计学差异。矫治后Wits值增大的顺序依次为3组>1组>2组>4组，1组和4组之间，3组和4组间比较有统计学差异。

矫治后NP-FH增大的顺序依次为1组>3组>2组>4组，3组和4组间比较有统计学差异。矫治后NA-PA减小的顺序依次为1组>3组>2组>4组，1组和3组间比较无统计学差异，其它组两两比较均有统计学差异。矫治后MP-SN增大的顺序依次为1组>3组>2组>4组，1组和4组间比较有明显差异；矫治后MP-FH和Y-aix角增大的顺序均为1组>3组>2组>4组，3组和4组间比较有统计学差异(表 2)。

在坐标系中，4 组间代表颅上颌的各项指标变化无统计学差异。坐标系中下颌骨的指标：治疗后B-FHP减小的顺序依次为1组>2组>3组>4组，其中1和4组间比较无统计学差异；B-CHP、Pg-FHP、Pg-CHP、SE四组间比较均无统计学差异。

3 讨 论

3.1 前牵引对硬组织的影响

前牵引矫治的原理是：前下方向的矫形力作用于上颌骨各个骨缝，骨缝受到牵张刺激发生局部变形，各骨块位置向前下移位，改善上颌后缩及上颌发育不足畸形。Nguyen等[4]研究发现上颌前牵引可以有效前移上颌骨和颧骨，对Ⅲ类错产生明显矫形作用。且研究者应用不同形式矫治器固位进行前牵引，均取得较好疗效[5-6]。本研究发现鼻骨、上颌骨、颧骨发生了向前生长和前移位，说明前牵引力实现了上颌骨前移及对上颌骨的矫形作用，改善了面中份发育不足的面型。

3.2 上颌快速扩弓(RME)对前牵引疗效的影响

目前，临床医生应用RME配合上颌前牵引矫治面中份发育不足的骨性Ⅲ类错[7-8]。并认为RME可增强前牵引的疗效，使侧貌得到更大改善。

RME不仅可以造成蝶-枕联合处的骨性分离，且腭中缝的扩展可松解骨缝的连接并能激发相邻骨缝区的细胞反应，RME联合前牵引获得更大的骨骼效应，有助于前牵引发挥矫形力。因此，临床上多用RME联合前牵引矫治上颌后缩，并取得良好疗效[9-10]。1995 年Baik 等[11]证实了RME联合前牵引可以前移上颌骨，发现扩弓组比非扩弓组上颌骨前移量大。然而，2005年的一项随机对照实验[3]及其它几项研究[12-13]否定了RME对前牵引的辅助作用，认为配合快速扩弓与否对前牵引疗效无影响。本研究显示：无论骨龄大小，扩弓与否，前牵引治疗后均取得良好疗效。两两比较时，发现大部分指标的改变无统计学差异，部分变化有差异。如ANB角、NA-PA角、NP-FH角、Wits值等，3组和4组间比较，1组和4组比较有明显差异。显示扩弓对大骨龄组A点、Rhi点、O点、Ns点、Ss点、Zy点、Zm点前移以及B点、Pg点后移有影响。因此，对小骨龄组的前牵引矫治疗效无明显影响；而对大骨龄组疗效有正向影响，即可通过上颌RME来抵消骨龄对前牵引疗效的负面影响。

表 1 4组治疗前后硬组织指标

注：NS：无统计学差异，*：P<0.05

表 2 4 组治疗前后硬组织指标变化比较

注：NS：无统计学差异，*：P<0.05

3.3 骨龄对前牵引疗效的影响

上颌骨矫形治疗的最佳时机一直是正畸界学者们关注的焦点，国内外学者们[14]多认为替牙早期时矫形治疗效果好。多数学者[15-16]主张前牙反应尽早矫治：6～8 岁时甚至乳牙期即开始治疗，可以在较短时间内产生更多的骨骼效应。9 岁以后开始矫治的效果主要是上牙列前移，上前牙唇倾，而上颌骨前移的骨骼效应会相应减少，骨性改变量与牙性改变量的比率为3∶2，而7岁之前骨性与牙性改变量可达2∶1。这可能是由上颌骨发育较早和完成也早的特点所决定。

综上所述，骨龄对前牵引硬组织疗效有负向影响，骨龄越大，前牵引硬组织疗效越差。但这种负向影响可以通过扩弓配合前牵引来消除。扩弓对前牵引硬组织疗效有正向影响，与骨龄无关。