赵琦 尹艳娇 张志纯

根管器械预备过程中会产生大量碎屑和残髓混合物附着在根管壁形成玷污层[1]。根管冲洗可以通过清除根管内残余牙髓组织及细菌、去除根管壁玷污层来达到洁净根管的目的。去除玷污层可使牙本质小管口开放，提高药物对根管壁的渗透性及顺应性从而提高根充的密闭性[2]。目前临床上常用次氯酸钠与EDTA联合使用去除玷污层，但临床应用效果不佳。冲洗液清除玷污层与诸多因素有关，本实验比较在不同冲洗温度和作用时间下，Qmix、MTAD与EDTA清除根管玷污层的能力，来寻找一种有效清除根管玷污层的方法，创造更好的临床价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 实验牙的收集 收集2016-08～2017-03锦州市口腔医院外科门诊因牙周病新鲜拔除的单根前牙240 颗，离体牙要求发育完全且牙体无龋，未进行牙髓治疗或充填治疗，无根折。超声震荡去除牙周膜和牙结石并清洁干净，储存于温度4 ℃ 0.9%生理盐水溶液中备用。

1.1.2 材料和仪器 根管双侧开口冲洗头(21 mm,皓齿，美国)；机用镍钛器械Protaper next (Dentsply Maillefer,瑞士)；扫描电子显微镜(JSM-6390，JEOL，日本电子公司)；QMix溶液 (5 ml，登士柏，美国)；0.9%生理盐水、1%次氯酸钠 (250 ml，天驰生物科技有限公司)、0.9%生理盐水、EDTA溶液(25 ml，武汉朗力生物医药)；MTAD溶液(25 ml，武汉力朗)。

1.2 实验分组

按照随机数字表法将240 颗实验样本分为4 组(n=60)，Qmix组、MTAD组、EDTA组(阳性对照)与生理盐水组(阴性对照)，再根据冲洗温度和冲洗时间按照随机数字表法分为6 小组(n=10)，分别为4 ℃ 30 s组、4 ℃ 60 s组、20 ℃ 30 s组、20 ℃ 60 s、37 ℃ 30 s组和37 ℃ 60 s组。

1.3 根管预备

将240 颗实验样本均在距根尖14 mm处用高速涡轮机在冷水冷却下截冠，拔尽牙髓。用ISO标准手用不锈钢K型锉疏通根管到15#并确定工作长度(WL)。使用Protaper next机用镍钛锉，马达在转速300 r/min，扭矩2.8 N/cm下按照X1→X2→X3顺序预备根管，至X3到达工作长度。根管机械预备过程中，每更换1 次挫用1 ml 1%次氯酸钠溶液采用侧方冲洗方式进行根管冲洗，时间控制在60 s[3]，并以10#K 锉疏通根管以防堵塞。根管冲洗过程中使针头深达工作长度做上下提拉针头动作，使用10#牙胶尖在工作长度上下运动[4-5]，以达到无阻力回流通畅。根管机械预备完成后，根据终末冲洗方案进行终末冲洗。终末冲洗完成后均用5 ml蒸馏水冲洗60 s再用无菌纸尖干燥根管[6]。全部根管预备均由同一经验丰富的医师完成，并控制时间在15 min有内。

1.4 扫描电子显微镜观察

使用无菌小棉球堵塞离体牙根管口，在冷水不断冷却下用低速片切盘沿唇颊侧牙体长轴将牙分成两半。分牙后取较完整的一半实验样本放入2.5%戊二醛溶液(电镜专用)中固定24 h，固定后再浸泡于无菌蒸馏水中24 h，然后依次放入30%、50%、70%、80%、90%、95%、100%的酒精中脱水置换各15 min[7]，制作样品，喷金。SEM观察根管根上1/3(距根尖10～12 mm)、根中1/3(距根尖6～7 mm)和根尖1/3(距根尖2～3 mm)玷污层的去除情况。由一名未参与本研究的检查者采用单盲法，分别在实验样本的根尖1/3、根中1/3和根上1/3处进行观察，并随机选取3 个视野放大1 000 倍进行拍照，共计拍摄1 620 张照片。由未参与本次实验的4 名研究者对电镜照片的玷污层去除情况进行评分，以排除检查者的偏倚。评分标准参照Hulsmann等[8]玷污层分级标准。本实验为了保持检查者自身评分标准的一致性，前100 张照片进行了2 次评分(图 1)。

图 1 SEM评分标准图 (×1 000)

1.5 评分标准

Hulsmann等[8]标准如下：1分=根管壁无玷污层覆盖且牙本质小管开放程度为100%；2分=根管壁玷污层覆盖程度和牙本质小管程度为0%～25%；3分=根管壁玷污层覆盖程度和牙本质小管程度为25%～50%；4分=根管壁玷污层覆盖程度和牙本质小管程度50%～75%；5分=根管壁玷污层覆盖程度和牙本质小管程度75%～100%(图 1)。

1.6 统计学方法

实验数据采用SPSS 17.0软件处理分析。因为根管壁玷污层评分为等级资料，统计方法应用Kruskal-WallisH检验，差异有统计学意义，进行两两比较，应用Mann-Whitney检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一致性检验

4名检查者得到Kappa>0.7，说明检查者之间一致性良好。

2.2 扫描电镜下观察各组去除玷污层的情况

Qmix组：本组根管玷污层清除效果优于MTAD组、EDTA组、生理盐水组(P<0.001)，组内比较，在温度不变时，冲洗时间60 s组优于30 s组；在冲洗时间一定时，20 ℃和37 ℃优于4 ℃(P<0.05)。MTAD组：本组根管玷污层清除效果优于EDTA组与生理盐水组(P<0.001)，组内比较，在温度不变时，冲洗时间60 s组优于30 s组；在冲洗时间一定时，20 ℃和37 ℃优于4 ℃(P<0.05)。EDTA组：本组根管玷污层清除效果优于生理盐水组(P<0.001)，组内比较，在温度不变时，冲洗时间60 s组优于30 s组；在冲洗时间一定时，20 ℃和37 ℃优于4 ℃(P<0.05)。生理盐水组：几乎不能清除玷污层，温度和冲洗时间改变时仍不能清除玷污层(表 1)。

3 讨 论

以下因素可能影响玷污层的清除：冲洗液的接触时间和面积、量、温度、浓度、机械搅动方式等。玷污层的清除会因为改变其中一个因素而随之改变。本实验从冲洗液的温度和冲洗时间两方面探究Qmix、MTAD及EDTA对根管玷污层的清除效果，并得出结果，温度与冲洗时间一定时，Qmix冲洗液比MTAD和EDTA冲洗液能更有效去除玷污层，这与Vemuri等[9]的研究相似。因为Qmix冲洗液化学成分由EDTA、氯己定、表面活性成分等构成[10]，pH值为7.5～8，呈弱碱性，能够有效去除玷污层且有抗菌的功效[11]。

有研究表明升高温度的次氯酸钠能更有效的去除玷污层的有机成分[12]，本实验探讨温度与作用时间与玷污层的关系，得出结论，Qmix组温度升高，玷污层清除能力增强，这可能与冲洗液表面活性分子作用速度加快，冲洗液分子表面张力增加[13]，更好的渗入牙本质，尤其是根尖区域。MTAD组温度升高，玷污层清除能力增强，MTAD溶液由多西环素、柠檬酸和Tween-80构成，温度升高柠檬酸的有效浓度升高，去除玷污层的能力增强，这与ÇIçek等[14]研究结果相吻合。

表 1 各组根管玷污层的清除情况 (n)

生理盐水作为对照组，无化学作用，只发挥了机械冲洗作用，无论改变冲洗时间还是冲洗液的温度，从扫描电镜结果看，生理盐水单纯的冲洗并不能清除根管预备后产生的碎屑及玷污层，牙本质小管开口几乎没有开放。因此在根管冲洗过程中冲洗液的化学性质发挥着重要的作用，一味地延长冲洗时间并不会一定增加冲洗效果。选用EDTA和基础冲洗液次氯酸钠为阳性对照组，已有研究表明[15]，EDTA可以去除玷污层中的无机成分，次氯酸钠可以去除玷污层中的有机成分，本实验结果显示，玷污层去除能力：Qmix组>MTAD组>EDTA组，进一步验证本实验结论。

本实验研究提示，Qmix组、MTAD组在60 s玷污层清洁效果好于30 s(P<0.05)。根管冲洗时间不宜过长，冲洗时间过长，MTAD的抗菌谱、稳定性、是否使牙变色以及其它副作用[16]。但用MTAD做冲洗后，可以破解粒子的水合作用进而引起充填物所修补的穿孔处强度和封闭性的改变，具有一定临床隐患[17]。

本实验设计时选取牙根根上、根中、根尖3 个断面进行研究，并得出结论，各组玷污层去除能力强弱：根上>根中>根尖 (P<0.05)。本实验结果还表明，无论如何改变冲洗方案，根尖1/3的玷污层去除效果都较差，因为根尖1/3解剖结构狭窄，牙本质小管数目相对较少且开口小，牙本质矿化程度随年龄的增加而增加，有效的冲洗液到达根尖区域少，而且回流差[18]。

综上，在本实验条件提示下，采用37℃的Qmix冲洗液清洗60 s清除玷污层的效果最好。由于根管系统解剖结构复杂，临床上虽然去除玷污层的方法很多，但仍难彻底清除尤其根尖部。影响玷污层清除的因素还有很多，如牙根的长短，根尖孔直径的大小，冲洗液的接触时间和面积，根管形态，冲洗设备的不同等。本实验尽可能使研究的基线一致，由于Qmix是新兴根管冲洗液，国内研究较少且实验是在离体牙上进行的，还需要进一步临床探究考证。