邱妮 罗昕骁 李南 张文云

正畸过程中所出现的疼痛给患者带来了诸多不便，甚至有些患者出现咀嚼、进食困难[1]或无法忍受疼痛而中断、放弃治疗[2]。近年来，弱激光治疗(low-level laser therapy，LLLT)被引入到口腔诊疗中[3-5]，但目前有关其缓解正畸疼痛的证据尚显薄弱[6]，其具体时效也缺乏研究报道。因此，本研究采用脉冲式Nd∶YAG激光对初次佩戴正畸弓丝的患者进行治疗，了解并明确LLLT在减轻正畸过程中疼痛的临床效果以及时程变化情况。

1 材料与方法

1.1 研究对象与分组

纳入昆明军区总医院口腔科就诊的120 例初次佩戴上颌正畸弓丝的正畸患者，其中男57 例，女63 例，年龄18～25 岁[(21.2±2.1) 岁]。受试者了解试验方法和目的并签署知情同意书。纳入标准：身体状况良好，无系统疾病；恒牙列；错畸形表现为牙列中、重度拥挤；无正畸治疗史；第二磨牙完全萌出；牙周健康，无牙龈红肿和探诊出血；近半年内未服用止痛类药物。所有患者采用标准MBT直丝弓矫治技术，首次粘接上半口托槽，首根弓丝为0.355 6 mm镍钛丝。按照随机分配原则，将患者等分为LLLT组(21.2±2.3) 岁、安慰剂组(21.2±1.9) 岁和对照组(21.3±2.1) 岁。研究方案经昆明军区总医院伦理委员会审批。

1.2 主要仪器和方法

LLLT组患者初次佩戴正畸弓丝后即刻接受弱激光照射，所用设备为波长1 064 nm的HSM-ⅢD Nd∶YAG脉冲激光治疗仪(四川航天制导公司)。LLLT组患者上颌每颗牙齿照射6 个区域，分别是颊侧根尖1/3、根中1/3和根颈1/3以及舌侧根尖1/3、根中1/3和根颈1/3[7]，选择直径0.5 mm光纤头，照射距离2 mm，根据患者耐受程度，激光治疗仪选择4～6 档(50～100 mJ)，频率选择2～4档(5～20 Hz)，每个区域照射20 s。安慰剂组患者仅将激光治疗仪光纤对准上颌牙齿相应部位同样时间但不激发激光。对照组患者不做处理。治疗过程中，医护人员及患者均佩戴护目镜。

1.3 正畸疼痛和疼痛控制满意度评价

通过问卷式调查表了解所有患者初次佩戴正畸弓丝1 周内患者每天的正畸疼痛情况，内容包括：①初次佩戴正畸弓丝后疼痛出现时间？③初次佩戴正畸弓丝后疼痛最严重的出现时间？③初次佩戴正畸弓丝后疼痛消失时间？④初次佩戴正畸弓丝后疼痛持续时间？⑤初次佩戴正畸弓丝后最疼痛的分值？⑥初次佩戴正畸弓丝后1 周内每天的疼痛分值？其中问题5和问题6均采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)[8]记录。最后每个患者对正畸疼痛控制完成一个满意度问卷，分别为不满意、比较满意、满意、非常满意。本试验采用双盲法进行[4]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0进行统计分析。卡方检验对患者性别和错畸形程度进行一致性检验，单因素方差分析(One way ANOVA)对患者年龄进行一致性检验；通过Bartlett检验对所有记录数据进行方差齐性检验。计数资料结果以率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料结果以表示，单因素方差分析，组间比较采用SNK-q检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组正畸患者疼痛发生率比较

2.2 各组正畸患者疼痛发生时间比较

LLLT组、安慰剂组和对照组正畸患者初次佩戴正畸弓丝后疼痛开始时间组间比较没有统计学差异(P>0.05)，而且3 个组疼痛最严重的出现时间也接近(P>0.05)，均发生在第2天。与安慰剂组和对照组比较，LLLT组疼痛最早消失(P<0.05)，并且疼痛的持续时间也明显缩短(P<0.05)(表 1)。

2.3 各组正畸患者初戴正畸弓丝1 周内疼痛分值

各组正畸患者初戴弓丝1 周内疼痛分值变化如表 2。无论是LLLT组、安慰剂组还是对照组，患者的疼痛评分均呈现先快速升高后逐渐降低的趋势，在第2天时疼痛分值达到峰值，随着时间延长，分值逐渐回落，直至第7天时疼痛分值几乎为零。并且，除第7天外，LLLT组患者各个时间点的疼痛分值均明显低于安慰剂组(P<0.05)和对照组(P<0.05)。

表 1 3 组正畸患者疼痛发生及持续时间的比较

注：①与LLLT组比较，P<0.05

表 2 3 组正畸患者初戴弓丝1 周内疼痛分值比较

注：①与LLLT组比较，P<0.05

2.4 各组正畸患者最疼痛时疼痛分值比较

各组正畸患者最疼痛时疼痛分值比较结果见图 1，LLLT组患者为(3.50±0.99) 分，这与安慰剂组(7.35±1.72) 分和对照组(7.48±1.66) 分正畸患者比较具有显著性差异(P<0.05)。

图 1 各组正畸患者最疼痛时疼痛分值比较

2.5 各组正畸患者对治疗满意程度比较

初次佩戴正畸弓丝1 周后，对各组正畸患者的治疗满意程度统计，LLLT组有87.5%(35 人)非常满意，7.5%(3 人)满意，5%(2 人)比较满意，没有不满意者；而安慰剂组和对照组的满意比率明显下降、不满意率明显上升，不满意率分别为20%(8 人)和25%(10 人)，显著高于LLLT组(P<0.05)(图 2)。

图 2 各组正畸患者对治疗满意率比较

3 讨 论

正畸治疗是通过生物力学原理，实现牙齿周围组织的生理性改建，使牙齿发生位移。在牙周改建过程中，牙齿与牙槽骨之间的牙周膜会在牵张力的作用下发生形变致使牙周膜内的血液流通受到阻碍，此时牙周膜内会产生一个缺血区域并造成缺氧状态，导致牙周膜细胞释放出一些神经传导物质兴奋伤害感受器，同时，牙周膜内神经末梢也受到伤害性的机械刺激，牙周膜内肥大细胞会合成并释放与炎症有关的化学递质和酶，引起正畸疼痛[9-10]。

弱激光又被称为低强度、低功率、低能量、低水平激光，作用于人体会产生光化学效应，促进病变组织恢复到正常状态[11]。从激光的生物效应角度来看，其不会引起生物组织不可逆性损伤，因此近年来逐渐受到临床医生的青睐。研究证实弱激光的组织穿透深度具有激光波长特异性，最优光学窗口在500～1 200 nm，此时它能有效透过照射组织，发挥生物学作用[12]。在本研究中，所应用的脉冲式Nd∶YAG激光波长为1 064 nm，该种类型激光的穿透能力更强，也常常被用来进行口颌肌疼痛、复发性口腔溃疡疼痛[3,5]以及牙周病、根尖周病的治疗[13-14]。有学者[15]就认为，为达到治疗效果，每一牙位的LLLT作用时间应为2～3 min。我们本研究中针对每颗牙齿均进行6 个区域激光照射，累计每颗牙齿接受激光照射2 min，以期达到试验目的。

试验结果显示，无论是否施加LLLT，正畸患者初次佩戴弓丝出现疼痛的时间并没有差异，一般在3 h左右发生，与早期的临床研究报道[16-17]相似。有学者认为，LLLT的应用可以有效延迟正畸过程中疼痛的发生时间[15,18]，可能与临床治疗措施以及纳入病例不同有关。本研究结果还显示，各组患者疼痛最严重的时间也比较接近，多数在第2 天发生。Ngan等[19]研究就发现，当患者正畸弓丝后，最严重的炎性症状出现在24～48 h之间。说明，患者的疼痛与正畸后局部的炎性反应以及疼痛物质的释放有关[20]。

通过统计学比较，本研究还观察到，应用脉冲式Nd∶YAG激光进行弱激光照射后，LLLT组患者正畸疼痛的消失时间明显提前，从而使得正畸疼痛的持续时间从5 d左右缩短至3 d。同时，从VAS评估来看，LLLT组患者初次佩戴正畸弓丝一周内各个时间点的疼痛分值以及最疼痛时的疼痛分值均更低，这些都提示我们LLLT在缓解正畸导致疼痛中的有效性。结合LLLT可以显著降低正畸疼痛发生率的结果，我们不难看出LLLT在正畸疼痛控制领域表现出良好的优势。事实上，满意度调查也表明患者更倾向于应用LLLT来减轻正畸后所带来的不适。

弱激光具有无不良反应、输出能量低、不引起局部温度上升等优点[11]，利用低能量输出升高组织温度，弱激光治疗可以激活局部微循环和细胞代谢，促进内啡肽的释放，进而达到和抗炎解热药同样的镇痛效果[9]。Nóbrega 等[21]报道，低强度激光具有较强的生物效应，可改变牙周组织的血液循环、组织感受器细胞膜通透性，导致生物电变化，造成脑组织内啡肽及5-羟色胺水平改变，使疼痛阙值升高，从而缓解疼痛；同时它还可以使正畸过程中牙槽骨张力区血管扩张明显、血流加速、新生血管数目增多。孙秀梅[22]通过动物实验对弱激光照射减轻实验性牙齿移动疼痛的分子机制研究，发现其机制可能是多方面作用的综合，包括抑制局部炎症因子的释放，促进血管改建，改善血运，抑制致痛性神经递质释放，促进内生性镇痛性递质释放，影响离子通道等。

总之，本试验研究表明，LLLT 能够有效减少正畸疼痛的发生率，缩短正畸疼痛持续时间，有效缓解疼痛强度，增加病人满意程度。在未来的研究中，我们还要进一步扩大样本、细化病人的年龄区段，并进行不同种类弱激光在缓解正畸疼痛中的疗效比较，以期做出更准确客观的评价。