王婧姣 杨长怡 郭晓倩 王丽 漆明

口腔扁平苔藓(oral lichen planus,OLP)是临床上一种病因不明的慢性非感染性、炎性黏膜疾病。糜烂型口腔扁平苔藓(erosive oral lichen planus，EOLP)是OLP的常见亚型，该型病情反复发作、自发痛和刺激痛明显，恶变率相对较高，患者痛苦不堪的特点[1]。临床常用糖皮质激素局部用药及全身免疫抑制剂等药物手段，激光治疗由于具有抗炎、止痛、促进血液循环、促进创伤愈合及免疫调节等作用[2]，在EOLP治疗中越来越受到关注。本研究将Er，Cr∶YSGG激光(铒，铬∶钇钪镓石榴石激光)联合曲安奈德注射治疗EOLP。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016-01～2017-03就诊于宁夏医科大学总医院口腔医院黏膜病科的EOLP患者，采用单盲随机对照的方法，完全随机化将患者分为对照组34 例，实验组38 例。所有患者系单纯口腔损害而不伴皮肤损害的口腔扁平苔藓患者，符合《实用口腔科学》OLP诊断，无全身系统性疾病，近3 个月未接受过抗病毒和免疫制剂治疗。2 组患者一般情况见表 1，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组：宁夏干枸杞15～20 g(宁夏沃福百瑞源食品工程有限公司，1 次/d，饭前干嚼服用；白芍总苷胶囊，每次0.6 g，3 次/d，饭后服用，8 周为一疗程。局部曲安奈德40 mg+1%利多卡因1～2 ml注射于糜烂处的黏膜及基底部。每周1 次，1 个疗程4 次。实验组：在对照组全身用药的基础上，曲安奈德用量减半为20 mg注射后，Er，Cr∶YSGG激光局部照射糜烂处的粘膜，激光治疗仪(宝镭适BIOLASE WATERLASE，美国)参数设置：功率0.25 W，空气量15%，水量(OFF)为0，脉冲25，S模式，光纤头为MZ4-14，操作过程中光纤头在距糜烂面约5 mm处为非接触式，移动光纤头照射糜烂面，直至整个病损区变成白色。每周1 次，1 个疗程4 次。治疗4 周后两组比较，患者的各项指标均由同一医师进行评定(客观指标、主观指标和愈合判定标准)。

表 1 2 组患者一般情况比较

1.3 疗效评价方法

根据中华口腔医学会黏膜病专业委员会制定的标准判定疗效[3]。

1.3.1 客观指标及评价 临床治疗前后糜烂面大小的变化。用体征(Sign)记分评价。0 分：无病损、正常黏膜；1 分：轻微白色条纹, 无充血、萎缩或糜烂面；2 分：白色条纹伴充血或萎缩面小于1 cm2；3 分：白色条纹伴充血或萎缩面大于1 cm2；4 分：白色条纹伴糜烂面小于1 cm2；5 分：白色条纹伴糜烂面大于1 cm2。

1.3.2 主观指标及评价 患者的自觉症状。用症状(Symptom)记分评价。采用视觉刻度评估法(VAS)，分为10 个等级，由患者评定疼痛的程度，检查者记录疼痛程度。0 分：无疼痛(VAS：0)；1分：轻度疼痛(VAS：1～3)；2 分：中度疼痛(VAS：4～6)；3 分：重度疼痛(VAS：7～10)。显效(CR)：体征记分为0或1，症状记分为0；有效(PR)：两项记分均有所下降；无效(NR)：两项记分不变或增加。

总有效率=(CR+PR)/(CR+PR+NR)

1.3.3 愈合判定标准 患者治疗后黏膜呈轻微白色条纹, 无糜烂面及疼痛。糜烂面积缩小率=(治疗前糜烂面积-治疗后糜烂面积)/治疗前糜烂面积。

1.4 统计学方法

2 结 果

治疗4 周后，对照组总体有效率为82.4%，实验组86.8%(χ2=0.28，P>0.05)(表 2)。实验组糜烂面完全愈合(显效)有28 例，4 周内愈合率73.7%，对照组为50.0%(χ2=4.30，P<0.05)(表 3)。

表 2 2 组EOLP患者治疗效果的比较 (例)

表 3 2 组EOLP患者愈合率的比较 (例)

治疗4 周后，2 组EOLP患者糜烂面积均有明显缩小。实验组糜烂面积缩小率为91%±21%，而对照组仅为82%±30%(P<0.05)(表 4)。

治疗4 周后，2 组EOLP患者VAS值较治疗前均显著下降(P<0.01)，其中实验组VAS值由(4.80±1.72)下降到(0.77±1.52)，差值高达(4.03±0.60)，下降幅度远大于对照组,治疗前两组VAS值无明显差异(P=0.512>0.05)，治疗4 周后有显著性差异(P=0.011<0.05)(表 5)。

表 4 2 组EOLP患者糜烂面积缩小率的比较

表 5 2 组EOLP患者治疗前后的VAS值

3 讨 论

EOLP是OLP的常见亚型，通常由非糜烂型发展而来，往往病情较重，给患者带来的痛苦更大，治疗难度也更高[1]。EOLP 治疗原则是控制黏膜病变发展、减轻患者疼痛、消除糜烂、降低癌变潜能。鉴于 OLP 发病因素的多样性和不确定性，目前尚无完全根治OLP的方法。大量研究表明，采用中西医结合、局部与全身联合用药治疗EOLP，可达到最佳治疗效果[4]。前期研究证明，白芍总苷胶囊与宁夏枸杞联合治疗OLP，可产生相互协同作用，疗效更好，减小不良反应[5]，现已在我院广泛应用。

目前，糖皮质激素仍然是局部治疗EOLP的一线药物[6]，但该药物有较多不良反应，长期使用可能导致口腔黏膜局部组织变性，使黏膜变薄、上皮萎缩、局部抵抗力下降，增加癌变风险，且部分患者用药效果也不明显[7]。因此，我们期望得到一种既迅速缓解症状、减小病损面积,又减少糖皮质激素用药量的新疗法。赵海娇等[8]将曲安奈德减少45%用量，并与脉冲电离子联合治疗EOLP，结果显示，联合疗法不仅能在短期内缩小病损面积，还可以减少曲安奈德用量，从而降低其副作用，对EOLP患者的疼痛、靶病损症状的缓解和临床疗效与单纯应用全剂量TA的效果相同。

近年来，激光物理疗法已被纳入EOLP的治疗方案中。Dillenburg等[9]对42 例萎缩/糜烂型患者进行InGaAlP激光局部照射治疗，结果发现，其疗效较局部涂抹丙酸氯倍他索更好。胡爱平等[10]采用Nd∶YAG激光治疗EOLP，其体征评分、VAS评分及临床疗效均显著优于对照组。半导体激光对于EOLP也有较好的疗效，优于常规药物，并且患者无明显不适，提高了依从性，同时避免了药物副作用[11]。Pakfetrat等[12]对10 例传统疗法效果欠佳的OLP患者的13 处糜烂型行CO2激光治疗，在1、3 个月后对疼痛、病损大小进行评估，结果显示均有显著改善。Er，Cr∶YSGG激光，又称水激光，是新一代水动力生物激光系统，它继承了激光治疗操作简单、时间短、出血少、术后不易感染等优点，因2 780 nm的波长具有对水吸收的特性，穿透深度恰到好处，并可激发雾化区产生水分子，形成高速动能的粒子束，从而切割、瓦解组织，当粒子束释放能量后，会重新凝结成水滴，起到保护正常组织、降低温度和带走碎屑的作用，这个优势是其他波长的激光所不具备的。正因为这个优势的存在，目前Er，Cr∶YSGG激光在口腔软组织手术、牙周病、牙周美容和口腔粘膜病中均得到了广泛的应用[13-15]。但Er，Cr∶YSGG激光与其他激光对EOLP的治疗效果对比，因目前研究较少，尚无报道。

本研究发现，Er，Cr∶YSGG激光联合曲安奈德治疗4 周后，糜烂面积缩小率及愈合率显著高于对照组，但总体有效率与曲安奈德组无显著性差异，这表明Er，Cr∶YSGG激光具有减少糜烂面积的作用，与局部注射药物联用，较单纯用药见效更快。分析原因，可能是激光改变了病损区域细胞的胞膜通透性[16]，加速局部血液循环，从而促进了药物吸收，增强了药物的疗效，因此产生协同效应提高了短期疗效，缩短了治疗周期，减少患者的就诊次数。在疼痛减轻方面，两组EOLP患者VAS值均较治疗前显著降低，表明2 种疗法均能显著减轻患者的疼痛感受。其中联合治疗组VAS值降低幅度更大，这说明加用Er，Cr∶YSGG激光疗法，可以大幅度减轻患者痛苦，提高依从性。在本研究中，联合治疗组的曲安奈德用量为常规用药量的一半，但在各项指标的对比分析中，仍得到了非常满意的治疗效果，说明Er，Cr∶YSGG激光联合药物治疗EOLP，既能增强疗效、减小用药量，还可以减少患者对药物的依赖性及不良反应，这与国内相关研究结果相符[17]。

因此，当患者有明显的激素类药品禁忌证或激素治疗效果欠佳时，可以考虑使用局部激光治疗。Er，Cr∶YSGG激光联合曲安奈德治疗EOLP，可以减少50%激素用量，减轻毒副作用，治疗效果满意，为EOLP提供了更为安全有效的临床治疗思路。本研究目前只观察到治疗4 周的情况，作为2 种疗法疗效的初期评价，今后将在研究中延长观察时间，并纳入更多的患者作为研究对象以深入研究。