王春风 李咏 金玲 赵光叶 刘一龙

慢性牙周炎主要表现为牙龈红肿、出血，牙周袋形成，牙槽骨吸收，牙齿松动移位，最终导致牙齿脱落，严重影响患者的生活质量[1]。龈沟液(gingival crevicular fluid，GCF)是牙周的重要防御体系之一，其内容物细胞因子对于牙周炎症的变化更为敏感，可直接或者间接影响牙周疾病的变化发展[2]。其中单核细胞趋化因子(monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1)和白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)对单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞具有很强的趋化活性，在牙周炎炎症反应中发挥着十分重要的作用。有研究[3-5]显示牙周炎病原菌的水平及牙周探诊深度、附着丧失等牙周指数与MCP-1、IL-8总量呈正相关。吸烟是慢性牙周炎的高危因素，严重影响着慢性牙周炎患者龈沟液中细胞因子水平，从而影响着牙周基础治疗的疗效[6-7]。本研究通过对80 例吸烟和不吸烟的慢性牙周炎患者进行牙周基础治疗，检测治疗前后牙石指数、探诊出血指数、牙周探诊深度、牙周附着丧失水平和龈沟液中MCP-1、 IL-8表达水平的变化，探讨吸烟对慢性牙周炎患者牙周基础的疗效和龈沟液中MCP-1、IL-8表达的影响，以期为牙周炎的临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 病例选择及分组 选取2015-05～2016-05来该院口腔科诊治的慢性牙周炎患者80 例，经伦理委员会批准，且患者知情同意。按照是否吸烟分为2 组，其中吸烟组40 例(吸烟患者要求日均吸烟量≥10 支，具有连续3 年以上吸烟史)：男26 例，女14 例，年龄(39.52±5.33) 岁；非吸烟组40 例：男 25 例，女15 例，年龄(38.49±5.28) 岁。2 组患者在年龄、性别等一般资料方面无明显差异(P>0.05)。

1.1.2 慢性牙周炎患者纳入标准[8]选取符合国际牙周炎研讨会制定的慢性牙周炎诊断标准的患者作为研究对象：①PD≥5 mm、AL>4 mm的牙占受检牙的30%以上，或PD>4 mm且AL≥3 mm的牙占受检牙的60%以上；②BOP阳性：即牙周袋探诊深度检查完成后10 s内龈沟有出血；③牙龈炎症。然后从完全符合以上标准的每个慢性牙周炎患者的口腔中选取流行病学代表牙位11、16、26、31、36、46作为研究牙齿进行追踪研究，每颗牙均做颊、舌侧的远中、正中和近中6 个位点记录，统一使用CPI牙周探针，进行菌斑指数(plaque index，PLI)、探诊出血(bleeding on probing，BOP，0=探诊不出血，l=探诊出血)、探诊深度(probing depth，PD)、附着丧失(clinical attachment Loss，AL)检查，6 个位点的PD和AL平均值即为每个牙的结果，受检牙的平均值即为患者的平均结果。

1.1.3 排除标准 ①系统性疾病，如高血压，糖尿病，炎性感染性疾病，局部感染，病毒感染，真菌感染，风湿性类风湿性关节炎;②3 个月内有非甾体类抗炎药和其他用药史者等;③实验牙经 X线检查确诊存在根尖周病或咬合创伤;④半年内接受过牙周治疗。

1.1.4 吸烟者和不吸烟者的判断标准 吸烟者判断标准：日均吸烟量大于10 支，连续3 年以上者；不吸烟者的判断标准：从未吸烟者。

1.2 方法

1.2.1 牙周基础治疗及牙周指标检查[9]对2 组患者均进行相同的龈上洁治术和龈下刮治术，在治疗过程中禁用抗生素，治疗后对患者进行口腔卫生健康宣教，并使其掌握基本的刷牙方法，吸烟组患者嘱其保持日常的吸烟习惯和数量；并于牙周治疗前及治疗4 周后进行PLI、PD、BOP、AL等牙周指标检查，所有检查和治疗均由同一名牙周医生完成(Kappa值为0.92)。

1.2.2 GCF 的采集[10-11]于牙周治疗前及治疗4 周后采用滤纸吸附法采集GCF，选择牙颈部无龋损及充填体、PD≥3 mm、AL≥1 mm，牙槽骨存在不同程度破坏的磨牙作为实验牙。去除实验牙上大块的牙石及牙斑菌，用无菌棉球将牙面擦干后，温空气轻吹实验牙及周围牙龈，用滤纸条(上海Whatman)(使用前称重)分别插入实验牙颊、舌侧近中及远中4 个位点的龈沟或牙周袋内，稍有阻力即止，取样后分别将滤纸条放入EP管中密封称重，并计算GCF的重量(取样后重量-取样前重量),然后根据GCF 的比重(1 mg/μl)将其换算成体积(μl)，置于-70 ℃环境中保存备用。

1.2.3 GCF中MCP-1、IL-8检测 将保存待检的 GCF 样本取出后与试剂盒一起平衡至室温后，加入100 μl PBS 缓释液 以5 000 r/min 速度离心5 min，然后去除滤纸条，保留上清液。分别采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测GCF中MCP-1、IL-8。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 牙周指标检查结果

治疗前吸烟组牙周指标中PLI、BOP 明显高于非吸烟组，有统计学差异(P<0.05)，治疗后4 周，2 组患者的PLI、BOP、PD、AL四项牙周指标均较治疗前明显改善(P<0.05)，但吸烟组的PLI、BOP、PD、AL四项牙周指标的降低幅度明显小于非吸烟组，有统计学差异(P<0.05)(表 1)。

2.2 治疗前后 GCF体积的变化

治疗前吸烟组GCF体积高于非吸烟组，有统计学差异(P<0.05);治疗后4 周，2 组GCF体积较治疗前明显降低(P<0.05)，但吸烟组GCF体积降低幅度明显小于非吸烟组(P<0.05)(表 2)。

2.3 MCP-1、IL-8检测结果

治疗前吸烟组 MCP-1、IL-8浓度高于非吸烟组(P<0.05);治疗后4 周，2 组 MCP-1、IL-8浓度均较治疗前明显降低(P<0.05)，但吸烟组MCP-1、IL-8浓度降低幅度明显小于非吸烟组(P<0.05)(表 3)。

2.4 吸烟与牙周临床指标及GCF、MCP-1、IL-8相关性分析

将吸烟组患者治疗前的吸烟指数(平均每天吸烟量×吸烟年限)与牙周临床指标PLI、BOP、PD、AL及GCF、MCP-1、IL-8做相关性统计分析。发现吸烟指数与PLI、 BOP、MCP-1、IL-8、 GCF呈正相关(r=0.433、0.454、0.379、0.386、0.412，P<0.05)(表 4)。

表 1 2 组患者牙周基础治疗前后牙周指标比较

注：①自身治疗前后比较,P<0.05；②治疗前组间比较，P<0.05；③降低幅度组间比较，P<0.05

表 2 2 组患者牙周基础治疗前后GCF体积比较

注：①治疗前后自身比较，P<0.05；②组间比较，P<0.05

3 讨 论

慢性牙周炎其致病机理不仅与牙周致病微生物有关，还与机体防御应答有很大关系。柳锋等[12]指出，牙周炎的发生、发展与龈沟液中的细胞因子有相关性，当机体受到刺激时细胞因子的表达水平出现异常，从而影响慢性牙周炎患者的炎症程度和临床症状。Lee等[13]比较健康牙周者、慢性牙周炎、牙龈炎患者的龈沟液和龈下菌斑发现，牙周炎病原菌的水平与MCP-1、IL-8总量呈正相关。Emingil等[14]发现牙周病患者随着探诊深度、附着丧失等牙周指数的升高，龈沟液中MCP-1、 IL-8的表达水平升高，牙周病的病理改变，如牙周炎症、牙槽骨吸收都有MCP-1、IL-8的参与。

表 3 2 组患者牙周基础治疗前后MCP-1、IL-8浓度比较

注：①自身治疗前后比较,P<0.05；②治疗前组间比较，P<0.05；③降低幅度组间比较，P<0.05

表 4 吸烟与牙周临床指标及MCP-1、IL-8、GCF相关性分析

流行病学调查和临床研究[15]显示，吸烟是牙周炎发生发展的重要危险因素，它不仅损伤牙龈结缔组织中的成纤维细胞与胶原纤维，导致牙周炎患病率高、病情重，而且调控细胞因子的释放，降低牙龈的修复能力及牙周组织的重建功能，从而影响慢性牙周炎患者牙周基础治疗的疗效和龈沟液中细胞因子的表达[16]。

本研究通过对吸烟和不吸烟慢性牙周炎患者牙周基础治疗前及治疗4周后PLI、BOP、PD、AL的观察和龈沟液中MCP-1、 IL-8浓度检测，发现治疗前吸烟组牙周指标中PLI、BOP明显高于非吸烟组(P<0.05)，而其余牙周指标PD、AL虽高于非吸烟组，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示吸烟使慢性牙周炎患者菌斑增加，探针出血严重，与柳峰等[12]研究结果一致;此外治疗前吸烟组慢性牙周炎患者GCF及其内容物MCP-1、IL-8浓度明显高于非吸烟组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明吸烟也增加慢性牙周炎患者GCF及其内容物MCP-1、IL-8表达水平。然后通过Pearson 相关分析，发现吸烟指数与PLI、 BOP、GCF 、MCP-1、IL-8呈正相关(r=0.433、0.454、0.379、0.386、0.412，P<0.05)，进一步说明吸烟可能通过增加慢性牙周炎患者的牙菌斑和龈沟液，加重牙周炎症和上调MCP-1、IL-8表达水平。牙周基础治疗后4 周，两组患者的PLI、BOP、PD、AL四项牙周指标和GCF体积及MCP-1、IL-8浓度均较治疗前明显改善(P<0.05)，表明无论是吸烟还是不吸烟的慢性牙周炎患者，牙周基础治疗均能有效控制2 组慢性牙周炎患者的菌斑感染及龈沟液量，改善牙周临床症状，降低GCF中MCP-1、IL-8的浓度，与吕康波和吴敏等[17-18]的研究结果一致；但吸烟组患者的PLI、BOP、PD、AL四项牙周指标和GCF体积及其内容物MCP-1、IL-8浓度的降低幅度明显小于非吸烟组(P<0.05)(表 1～2)，提示吸烟严重影响慢性牙周炎患者牙周基础治疗后PLI、BOP、PD、AL等牙周临床症状的改善和GCF体积及其内容物MCP-1、IL-8水平的下降。究其原因可能为:①吸烟造成牙龈成纤维细胞与胶原纤维损伤，抑制纤维细胞活性,阻碍牙周组织的新附着，从而降低牙周组织的修复能力；②吸烟组患者治疗后其牙周各项指标均明显高于非吸烟组，表示患者仍存在一定的炎性症状。吸烟增加牙周炎性细胞的聚集，聚集的炎性细胞释放MCP-1、IL-8，MCP-1、IL-8又反过来引起牙周炎细胞的聚积, 如此循环形成放大反应,从而影响了牙周症状的改善；③吸烟使慢性牙周炎患者龈沟液增加，并影响牙周基础治疗后龈沟液的降低，从而导致吸烟组牙周基础治疗后龈沟液MCP-1、IL-8浓度降低幅度小于非吸烟组。但是由于牙周基础治疗后观察时间短只有4周，存在一定的局限性，其结论和具体机制有待验证和研究。

综上所述，通过对吸烟和非吸烟慢性牙周炎患者牙周基础治疗前后PLI、BOP、PD、AL四项牙周指标、龈沟液及其内容物MCP-1、IL-8浓度的检测和吸烟指标与PLI、BOP、PD、AL、MCP-1、IL-8的Pearson 相关性分析，揭示吸烟严重影响了慢性牙周炎患者牙周基础后牙周症状的改善和MCP-1、IL-8浓度的改变。因此，在慢性牙周炎的牙周基础治疗过程中，吸烟患者应尽量少抽烟或戒烟来提高牙周基础治疗的效果。