谭宇 赖文莉

安氏II1错患者常见上颌前突、下颌后缩、开唇露齿，采用拔牙矫治，矫治成功的关键是良好地控制上颌支抗、内收上颌前牙减小覆覆盖，改善前突侧貌。有学者认为自锁托槽矫治技术具有低摩擦、轻力矫治等特点，矫治安氏II1错能有效控制后牙支抗[1]。临床上设计最大支抗的拔牙病例仍需要联合口外支抗、微种植体等支抗增强装置。传统方法中，以颅骨为支抗，头帽J钩行口外牵引，有效内收上前牙的同时减少上前牙的伸长[2]。近年来微种植体支抗应用广泛，它在内收前牙的过程中稳定有效[3-4]，具有舒适、简便、易于配合等优点[5]。本研究比较自锁托槽联合微种植体和J钩矫治安氏II1错支抗磨牙移动的差异以及上颌切牙位置的变化，为安氏II1错支抗方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014-01～2014-12四川大学华西口腔医院正畸科收治的40 例成人安氏II1错患者为研究对象(男18 例，女22 例)；年龄19～26 岁，平均22 岁。纳入标准：①磨牙远中关系，ANB°>5°，SN-MP°：31°～35°；②前牙覆盖超过6 mm，中度牙列拥挤，侧貌观上颌前突；③拔除4 颗第一前磨牙，上颌最大支抗；④牙周状况好，无全身系统疾病；⑤患者对治疗知情同意。患者按照自愿原则分为微种植体组和J钩组(n=20)，所有患者均采用Damon Q自锁矫治技术在同一位正畸科教授的指导和监督下完成正畸治疗。

1.2 方法

1.2.1 矫治方法 2 组患者都使用Damon Q标准转矩自锁托槽矫治器(Ormco,美国)进行矫治，依次使用0.356 mm、0.356 mm×0.635 mm、0.406 mm×0.635 mm含铜镍钛丝排齐和整平牙列，早期配合2oz短II类牵引改正磨牙关系，然后在0.457 mm×0.635 mm不锈钢摇椅(15°)弓丝上用滑动法内收上颌前牙。微种植体组在双侧上颌第二前磨牙和第一磨牙之间颊侧牙槽骨植入直径1.4 mm、长度8 mm的微螺钉(Ormco,美国)增强支抗，微种植体与上颌尖牙近中牵引钩之间用镍钛拉簧即刻牵引，牵引力值1.47 N，牵引时间24 h/d。J钩组使用头帽J钩高位牵引增强支抗，牵引位置在上颌尖牙近中牵引钩，牵引方向为平面向上向后30°，牵引力值2.94 N，牵引时间每天12～14 h。

1.2.2 X线头影测量分析 矫治前后拍摄头颅定位侧位片，在连续时间内以Dolphin软件进行测量分析，每隔1 周重复测量1 次，3 次测量取平均值，对2 组病例矫治前后上颌切牙、磨牙的矢状向、垂直向位置进行比较。以SN(前颅底平面)、PP(腭平面)、RL(通过翼上颌裂点作腭平面的垂线)为基准平面，X线头影测量项目(图 1)包括：①SNA°；②SNB°；③ANB°；④SN-OP°；⑤SN-MP°；⑥上磨牙近中触点-RL距(U6S-RL)；⑦上磨牙近中根尖点-RL距(U6A-RL)；⑧上磨牙近中触点-腭平面距(U6S-PP)；⑨上磨牙近中根尖点-腭平面距(U6A-PP)；⑩上中切牙角(U1-SN°)；上中切牙切缘-RL距(U1E-RL)；上中切牙根尖点-RL距(U1A-RL)；上中切牙切缘-腭平面距(U1E-PP)；上中切牙根尖点-腭平面距(U1A-PP)。

1.3 统计学方法

图 1 X线头影测量项目

2 结 果

矫治后，微种植体组(表 1)上颌第一磨牙近中触点、近中根尖至RL距离、腭平面距离稍增大，差异无显著性。J钩组(表 1)上颌第一磨牙近中触点、近中根尖至RL距离、腭平面距离增大，差异有显著性(P<0.05)。微种植体组比J钩组(表 2)上颌第一磨牙前移更少(1.38vs2.37) mm，伸长更少(0.51vs2.48) mm，差异有显著性(P<0.05)。2 组比较(表 2)矫治前后SNA°、SNB°、ANB°变化都无显著性，矫治后SN-OP°都增大，但2 组间差异无显著性；J钩组SN-MP°平均增加1.51°，2 组间差异有显著性(P<0.05)。

微种植体组(表 1)矫治后上中切牙角减小，上中切牙切缘、根尖至RL距离都减小，差异有显著性(P<0.05)；上中切牙切缘至腭平面距离稍增大，但差异无显著性，根尖至腭平面距离略有减小，差异有显著性(P<0.05)。J钩组(表 1)上中切牙角减小，上中切牙切缘、根尖至RL距离以及至腭平面距离都减小，差异有显著性(P<0.05)。微种植体组比J钩组(表 2)上中切牙角减小更多(10.35°vs6.93°)，上颌切牙切缘内收更多(8.16vs5.23) mm，差异有显著性(P<0.05)。2 组比较(表 2)J钩组上中切牙切缘压低更多，差异有显著性(P<0.05)；上中切牙根尖内收、压低没有统计学差异。

3 讨 论

自锁托槽矫治技术因其低摩擦力的设计、独特的矫治理念自问世以来便受到正畸医生的广泛关注。

表 1 2 组矫治前后X线头影测量分析

表 2 2 组矫治前后X线头影测量项目差值的比较

Prettyman等[6]指出超过60%的医生认为使用自锁托槽而非传统托槽意味着复诊次数更少、矫治初期效率更高，有42%的医生报道粘贴自锁托槽的患者口腔卫生状况更好。尽管有研究表明自锁托槽矫治并不能缩短矫治疗程[7-8]或减少复诊次数[1]，但很多医生仍会推荐患者使用更舒适[6]、疼痛更少[9]的自锁托槽。安氏II1错矫治成功的关键是支抗控制，陈析华等[1]使用Empower自锁托槽和MBT托槽矫治安氏II1拔牙病例，不增加支抗，自锁托槽组上颌磨牙前移更少，他认为自锁托槽更好的支抗控制与低摩擦力和较大的托槽间距有关。那宾等[10]使用Damon-Ⅲ自锁托槽和MBT托槽矫治安氏II1拔牙病例，不增加支抗，矫治后2 组上颌磨牙前移没有统计学意义。Chen等[11]使用Quick自锁托槽联合微种植体和口外弓矫治双颌前突拔牙病例，微种植体组上颌磨牙前移更少。本研究使用Damon Q自锁托槽联合微种植体矫治安氏II1拔牙病例，与头帽J钩相比上颌磨牙前移也更少。种植体支抗与口外力相比具有不依赖患者合作、24 h加力等优势，能尽量减少上颌磨牙前移，利用拔牙间隙最大限度地内收上颌前牙[11]。

成人安氏II1错患者上颌前突、下颌后缩的骨面型不因正畸治疗而改变，侧貌改善归功于上下前牙的良好代偿。本研究2 组患者矫治后SNA°、SNB°、ANB°的变化无统计学意义，而上中切牙切缘-RL距、上中切牙角显著减小表明上颌切牙大量内收和直立，上颌切牙根尖内收量约为切缘的1/3，以控制性倾斜移动[12]为主，微种植体组上颌切牙切缘内收更多，更加直立。研究对象矫治前上切牙过于唇倾，矫治后微种植体组和J钩组上中切牙角都恢复正常范围(103.98°vs106.75°)，没有出现转矩丢失。文献[13-14]在表达切牙转矩方面自锁托槽与传统托槽是否有差异尚存争议，临床上应结合患者切牙的唇倾度和支抗设计等综合考虑转矩控制策略。前牙内收的同时钟摆效应会导致前牙的伸长，方丝摇椅弓可以减小钟摆效应，本研究中微种植体组上颌切牙切缘伸长不明显，根尖平均压低1.35 mm；J钩组头帽高位牵引的垂直向分力大于微种植体组，上颌切牙切缘平均压低1.72 mm，根尖平均压低1.88 mm，更有利于前牙深覆的纠正。Sung等[15]认为使用上颌后段颊侧微种植体内收上前牙，牵引力通过上前牙阻抗中心下方，有伸长前牙的不利趋势，如果植入高度合适再配合较长的牵引钩可以更好地对抗钟摆效应，避免上前牙伸长和转矩失控。

矫治安氏II1病例还应重视对上下牙列垂直向的控制，避免下颌骨向后旋转导致II类面型进一步恶化，尤其是缺乏生长潜力的成人患者和II类高角患者[3]。文献[2]认为J钩内收上前牙可以减少上前牙的伸长和下颌骨向后旋转。本研究中J钩组上颌切牙虽压低，但上颌磨牙有伸长，矫治后SN-MP°平均增加1.51°，下颌骨轻微向后旋转。微种植体组上颌磨牙垂直向位置没有明显变化，上颌切牙根尖压低，SN-MP°改变不明显，没有增大下颌骨后旋转。2 组患者矫治后SN-OP°都增加可能与深覆的纠正有关，2 组间差异无显著性。Lee等[16]报道在腭中缝植入微种植体联合改良横腭杆内收上前牙的同时压低了上颌磨牙。有学者[11,17]认为上颌后段颊侧的微种植体内收上前牙的力线在上颌牙列阻抗中心的下方，因此有压低上颌磨牙的趋势。

安氏II1错的矫治中，自锁托槽联合微种植体上颌磨牙前移更少，上颌切牙内收更多，能获得更好的矢状向控制；在垂直向上微种植体上颌磨牙伸长更少，头帽J钩上颌切牙压低更多，临床上应综合考虑生长型、平面倾斜度、覆覆盖等因素选择合适的支抗方法。