季娟娟 范群 姚霜 刘晓君 周治 杨鹴 沈勇

咬合力是上下颌牙接触时通过肌力的作用所产生的咀嚼压力。适合的咬合功能刺激能够影响牙周组织的结构，并且维护和重塑牙周组织，对牙齿及牙周稳态的调节起着关键的作用，而咬合功能低下会造成牙周组织的退缩性改变[1-3]。临床中观察到，咬合功能低下牙因长期无适合的功能刺激，其牙龈退缩发生率较正常咬合功能牙高。牙龈作为牙周组织的组成部分，对牙齿的美观及牙表面的保护起着重要的作用。牙龈一旦发生退缩，就会导致牙缝增大，牙齿敏感，牙颈部龋易感等不良后果[4]。正畸治疗因能解除拥挤，排齐牙列，建立良好咬合关系，已成为治疗错患者的有效手段，其原理就是通过施加外力使牙槽骨进行改建来移动牙齿。有研究表明，对于有咬合创伤导致牙龈退缩的患者，正畸治疗后牙槽骨有改建，牙龈退缩情况得到改善[5-6]。但关于正畸对咬合功能低下牙牙龈退缩的影响尚未有过报道。临床常见的咬合功能低下牙有低位牙、低位牙等。该文通过回顾性研究，拟对正畸治疗中低位牙和开牙2 种咬合功能低下牙牙龈退缩发生情况及相关影响因素进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象及指标

筛选2014-01～2017-01在云南省第二人民医院正畸科做正畸治疗的患者298 例。入选条件：①身体健康，无全身系统性疾病；②年龄在12～42 岁；③无长期服药史；④女性患者无妊娠；⑤对研究知情同意;⑥经过固定正畸治疗，在所选时间内开始并完成整个治疗。对所选患者治疗前的研究模型、照片、病历检查记录、所拍摄的全曲面断层全景片进行读片统计。

1.2 研究资料处理

病史资料采集：病案号、性别、年龄、吸烟与否。临床病历检查数据统计：是否有低位牙、是否存在开牙(不包含低位牙)、是否缺牙、是否咬合创伤、牙龈生物型、垂直面型(高、均、低角)、正畸前后牙龈指数、牙周指数、菌斑指数。治疗计划统计：是否拔牙。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件包建立数据库并进行数据分析。采用χ2检验、 McNemar检验、Mann-Whitney秩和检验、Kruskal-Wallis 秩和检验及非条件二分类Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。3 组资料两两比较检验水准调整为0.017。

2 结 果

2.1 一般情况

纳入正畸患者298 例，男89 例(29.9%)，女209 例(70.1%)；18 岁以下177 例(59.4%)，18 岁及以上121 例(40.6%)。吸烟12 例(4.0%)，不吸烟286 例(96.0%)(表 1)。

表 1 患者口腔情况 (n=298)

2.2 咬合功能低下牙患者正畸治疗前后牙龈退缩发生情况

经卡方检验及两两比较，正畸治疗前低位牙(χ2=6.23，P=0.013)及开牙(χ2=10.65，P=0.001)患者牙龈退缩率高于其它无低位牙及开牙的患者，低位牙与开牙患者牙龈退缩率无差异(χ2=1.46，P=0.23)；正畸治疗后低位牙(χ2=59.88，P<0.001)及开牙(χ2=33.40，P<0.001)患者牙龈退缩率高于其它无低位牙及开牙的患者，低位牙与开牙患者牙龈退缩率无差异(χ2=6.21，P=0.43)；正畸治疗后低位牙患者(P<0.001)和开牙患者(P<0.001)牙龈退缩率均增高，其他患者的牙龈退缩率增高无统计学意义(P=0.092)(表 2)。

2.3 正畸治疗中2 种咬合功能低下牙牙龈退缩的影响因素分析

以正畸治疗后有无牙龈退缩为因变量(0-无，1-有)，以是否存在开牙、是否低位牙，以及性别、年龄、吸烟、缺牙、牙创伤、面型、拔牙、牙龈生物型、正畸前牙龈指数、正畸后牙周指数、菌斑指数和牙龈指数变化为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示存在开牙、低位牙的人群正畸治疗后相较于不存在开牙、非低位牙人群，其牙龈退缩发生率更高，且拔牙为牙龈退缩的危险因素，牙龈生物型为薄型正畸前牙龈指数高的患者，其牙龈退缩风险更高(表 3)。

表 2 正畸治疗前后牙龈退缩率比较 [n(%)]

注：①Fisher确切概率法

表 3 正畸治疗中牙龈退缩影响因素

注：变量赋值：是否开牙(否=0，是=1)，是否低位牙(否=0，是=1)，是否拔牙(否=0，是=1)，牙龈生物型(薄=1，厚=2)，正畸前牙龈指数(0-4)

3 讨 论

众所周知，外力作用会引起牙周组织的改建。常见的如咬合创伤异常地增大了咬合力量，常会导致牙槽骨的吸收。当咬合创伤被解除，恢复了正常的咬合力后，牙槽骨会有重建，骨量会重新增加。但是异常的咬合力，除了咬合力量增大外，也有咬合力减小的情况存在，称之为咬合功能低下。此类牙由于丧失了适当的咬合力量刺激，牙周组织会发生退缩性反应，如牙根吸收，牙槽骨吸收。临床上，最为常见的咬合功能低下牙是低位牙，其次是除了低位牙以外的无咬合接触的牙，比如开的牙、对颌有牙齿缺失的牙等，还有一些咬合关系不良的牙，前两者较好诊断和记录，所以我们截取了低位牙、开牙作为咬合功能低下牙的代表进行研究。研究结果显示，正畸治疗前低位牙患者牙龈退缩率为40.1%，开牙患者牙龈退缩率为48.6%。两类患者牙龈退缩率没有差别，但较无这两种情况的患者相比要高。本研究显示咬合功能低下牙更易发生牙龈退缩，原因可能跟废用性退缩有关。

正畸治疗能通过移动牙齿位置恢复牙齿的正常排列，从而建立正常咬合关系，因此是治疗咬合功能低下牙的有效手段，但正畸治疗对牙龈萎缩的影响却存在争议。有部分学者通过临床研究和动物实验探索发现，正确的正畸治疗方法有助于改善牙龈退缩，而更多学者则认为正畸治疗会引起或加重牙龈退缩[7-8]。这些研究报道未提及患者为何种错类型，因此正畸治疗对咬合功能低下患者牙龈退缩的影响尚不明确。本研究筛选2014-01～2017-01在云南省第二人民医院正畸科完成完整正畸治疗的患者298 例纳入研究对象进行回顾性分析，发现低位牙、开牙患者正畸后牙龈退缩率均高于正畸前，且增高程度一致，说明对于这两类咬合功能低下的患者来说，正畸治疗确实会引起或加重其牙龈退缩。

研究者们对咬合功能变化引起的牙槽骨、牙根等硬组织的变化报道较多，对相关影响因素的研究较为成熟，但牙龈组织的变化受到的关注却较少[9]。正畸后引起牙龈退缩率增加的相关因素究竟有些什么呢？我们收集了性别、年龄、吸烟与否、是否有低位牙、是否存在开牙、是否缺牙、是否咬合创伤、牙龈生物型、垂直面型(高、均、低角)、正畸前后牙龈指数、牙周指数、菌斑指数以及是否拔牙等患者的信息，结果显示在控制其它可能的影响因素后，存在开牙、低位牙的人群正畸治疗后相较于不存在开牙、非低位牙人群，其牙龈退缩发生率更高，这可能与咬合功能低下的牙因长期废用，又突然受力有关，具体机制有待进一步实验研究。拔牙矫治的患者较非拔牙矫治患者更易发生牙龈退缩，前者发生牙龈退缩率约是后者的2.38 倍，提示拔牙矫治可能因为牙齿移动范围较非拔牙矫治的大，因此更易发生牙龈退缩。牙龈生物型厚者较薄者在正畸治疗中不易发生牙龈退缩，这与Cook等[10]的研究结果相符；Cook等用CBCT对比薄龈型、厚龈型患者的上前牙唇侧骨厚度，证实牙周生物型与唇侧骨厚度显著相关。Fu等[11]发现，头颅标本的唇腭侧牙龈厚度及骨厚度存在相关性；即厚龈型所对应的牙槽骨量比薄龈型所对应的牙槽骨量多，牙周支持组织多；因此，当厚龈型受到外力时发生骨吸收、骨开窗的几率小，牙龈退缩发生率也较小。研究还显示正畸前牙龈指数越高，正畸后牙龈退缩率发生也越高。牙龈指数(gingival index,GI)由Silness于1967 年修订[12]，用于评价牙龈炎症情况的数字从0到4，越大代表牙龈炎症越重。本研究结果提示当牙龈炎症越重时，正畸治疗加力越容易诱发炎症因子作用于牙周支持组织而导致牙龈退缩，其影响机制有待进一步研究。

综上所述，本研究发现2 种咬合功能低下患者正畸治疗前牙龈更易发生牙龈退缩，正畸治疗会加剧牙龈退缩发生机率；进行过拔牙矫治、薄的牙龈生物型、正畸前牙龈指数高者正畸后牙龈退缩发生率高。正畸力对这2 种咬合功能低下牙牙龈的改建机制，临床中这对此类患者应该采取的防范措施有待进一步研究。