祝青 鲁勇 王增香

鼻咽癌作为一种恶性肿瘤，在头颈部恶性肿瘤中占到了78.29%。放疗作为治疗鼻咽癌的首选方法，治疗的同时常常会伴随对其他正常组织的损伤[1-2]。鼻咽癌患者放射性治疗，口腔常常会出现黏膜炎和溃疡性反应，临床主要表现为口腔粘膜充血、溃疡疼痛，严重者还会对患者的生活、睡眠和身心造成严重的影响[3-4]。若护理不当，就会导致口腔内部聚集大量的致病菌，进一步的加重患者的不适合痛感，甚至还会引起呼吸机相关性肺炎的发生，有效的口腔护理模式可以大大降低呼吸机相关性肺炎的发生率。品管圈模式是通过组织相补、相近和相同性质的人群组成的一个全体，发挥团体智慧，参照统一程序，对问题采取科学系统的方式进行解决[5]，因此在口腔质量护理管理中具有极其重要的应用价值，然而品管圈护理模式对鼻咽癌患者口腔健康情况及呼吸机相关性肺炎预防的影响鲜有报道，本研究选取2016-01～2017-01的鼻咽癌患者进行品管圈模式进行护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016-01～2017-01我院收治的鼻咽癌放射性治疗患者120 例作为研究对象，纳入标准：①经病理学诊断为鼻咽癌的患者；②入组前患者口腔健康状况正常且肺部无炎症；排除标准：①伴随有其他严重疾病的患者；②不能自始至终完成本研究的患者。按照随机数字法则分为2 组，每组60 例，其中对照组男性患者31 例，女性患者29 例，年龄41～65 岁，平均年龄(52.4±1.1) 岁；实验组男性患者32 例，女性患者28 例，年龄40～66 岁，平均年龄(53.4±1.2) 岁，2 组患者性别、年龄、鼻咽癌临床分期以及放射性治疗的剂量等基本资料，经统计学对比无显著性差异(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准展开，所有入选患者同意并签署签知情同意书。

1.2 护理方法

对照组采取常规口腔护理模式，即采用电动负压牙刷和牙膏进行口腔护理，早晚各1 次，且每隔4 h使用口腔消毒液进行清洁。实验组在常规口腔护理的基础之上采取品管圈护理模式，即首先成立由2 名口腔医师和12 名护理人员组成的品管圈小组，小组以口腔科护士长为组长、护理部副主任为品管圈小组辅导员。以改善鼻咽癌患者口腔健康为工作目标，采用头脑风暴法制作主题并且达成共识。一是采用改良的Beck口腔评分法对患者的口腔情况进行评价，其中口腔功能完好5 分，6～10 分则提示患者口腔出现轻度功能损伤，11～15 分则提示患者口腔出现中度损伤，16～20 分则提示患者口腔出现严重损伤。二是根据每个患者评分确定每天刷牙的次数，采用棉球擦拭的同时伴随口腔护理液的冲洗。根据Beck评分情况采用棉签蘸温水来对患者的口腔和嘴唇进行湿润。具体干预措施为：Beck评分5 分，对应采取的护理措施为负压吸引式牙刷刷牙2 次/d；评分6～10，对应采取的护理措施为负压吸引式牙刷刷牙2 次/d，湿润口腔和唇每隔4 h 1 次；评分11～15，对应采取的护理措施为负压吸引式牙刷刷牙3 次/d，湿润口腔和唇每隔2 h 1 次；评分16～20，对应采取的护理措施为负压吸引式牙刷刷牙每隔4 h 1 次，其中负压吸引式刷牙和口腔擦拭护理每班各执行1 次且湿润口腔和唇每隔1 h 1 次。

1.3 评价指标

对2 组患者的口腔异味发生率、口咽部细菌培养致病菌数、Beck评分变化以及呼吸机相关性肺炎进行对比。

1.3.1 Beck评分 根据Nancy J Ames改良的Beck进行评分[6]，具体评分标准见下表 1。

表 1 Beck评分表

1.3.2 口腔异味评价和口腔pH值测定 在护理前和第3、5天，由同一护士采用视觉评分法对患者口腔异味进行评价，其中0 分表示无异味，10 分表示意味强烈，难以忍受。评分≥3 分表示有异味，3 分以下表示无异味。将pH试纸放入患者的唾液中20 s，浸润后与试纸色块比对，读出pH值。

1.3.3 菌斑培养计数 在护理前和第3、5天，取咽喉部标本，置于装有5 ml无菌生理盐水的的试管中，然后将样本接种于血琼脂培养基中，置于35℃的培养箱中培养48 h，然后对致病菌进行计数。

1.3.4 呼吸机相关性肺部感染评价 参照中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》进行判定，在护理前和第3、5天，采用临床肺部感染评分(CPIS)对患者进行打分，评分表包含七项指标：体温、白细胞数量、气管分泌物情况、气管吸取物、氧含、X线胸片以及肺部浸润情况，评分最高分为12 分，分数越高表示患者肺炎感染越严重。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2 组患者口腔Beck评分对比

2 组患者在干预前，Beck评分无显著性差异(P>0.05)，随着干预时间增加，2 组患者口腔Beck评分在不断降低，提示患者口腔状况再不断得到改善，在第3天和第5天，实验组患者口腔Beck评分显著优于对照组(P<0.05)(表 2)。

2.2 2 组患者口腔异味发生率和pH值评价

由表 3可见2 组患者在干预前，口腔异味发生率和pH值无显著性差异(P>0.05)；通过护理后，2 组患者口腔异味发生率随着干预时间的增加在不断降低，在干预第3天和第5天，实验组患者异味发生率明显低于观察组(P<0.05)。2 组患者口腔pH值干预后均有所改善，但2 组口腔pH值干预后无显著性差异(P>0.05)。

2.3 2 组患者口腔致病菌数量对比

表 4显示护理前，2 组患者口腔致病菌数量没有显著性差异(P>0.05)，干预3 d后，2 组患者致病菌数都有所下降，但是2 组致病菌数无显著性差异(P>0.05)，这可能与干预时间过短有关。干预5 d后实验组致病菌明显少于对照组(P<0.05)，提示基于Beck的品管圈护理能够有效的抑制致病菌的生长。

2.4 2 组患者呼吸机相关性肺部感染评分对比

护理前和干预3 d，2 组患者CPSI评分无显著性差异(P<0.05)，干预5 d，对照组CPSI评分显著高于实验组(P<0.05)，提示基于Beck的品管圈护理能够有效的降低患者肺部感染(表 5)。

表 2 2 组患者口腔Beck评分对比

表 3 2 组患者口腔异味发生率和pH值评价对比 [n(%)]

表 4 2 组患者口腔致病菌数量对比

表 5 2 组患者CPIS评分对比

3 讨 论

放疗作为治疗鼻咽癌患者最主要的方式，但是放疗给患者口腔带来的一系列副作用，往往让患者难以忍受[7]。文献报道称[8-10]，对鼻咽癌患者实施高质量的护理措施，可以有效的降低不良反应的发生。口腔系统评估是对患者进行口腔护理的第一步也是极其重要的一步，口腔评估直接关系到护理实施的效果。本研究基于Beck评分对患者口腔状况有效评估，采取品管圈护理模式，制定有效的护理措施，使患者的口腔健康得到有效改善，患者的口腔异味发生率也大大降低，且随着干预时间的推移，效果更加明显。Ames等[11]对根据Beck评分结果制定了相应的措施，可以让护理人员在短时间内对患者的口腔状况全面了解并采取合适的护理措施。Ewan和沈慧等[12-13]对危重病患者实施口腔评估，从而制定科学标准化的护理措施，不仅能够大大提高患者的依从性，还能有效改善患者的口腔健康状况。

呼吸机相关肺部感染主要是由口咽部的病菌下移引起。鼻咽癌患者在放疗后，口腔常常处于一种开放的状态，口腔自洁作用和免疫力都会大大下降，口腔分泌物残留在口腔内，不仅会引起口腔异味，还会滋生大量的细菌，甚至引起肺部感染。单纯的口腔清洗无法达到有效去除菌斑的效果，通过负压吸引式牙刷刷牙可以有利于这一问题的解决，负压吸引式牙刷在患者口腔内灵活刷洗，更好的贴合牙齿的各个部位，可以将牙缝里的污垢和菌斑清除。本研究结果显示患者通过基于Beck评分的品管圈护理模式，口咽部致病菌数随着时间的推移不断在减少，患者呼吸机相关性肺部感染得到改善。

综上所述，基于Beck评分的品管圈护理模式可以有效的改善鼻咽癌患者的口腔健康状况，使呼吸机相关性肺炎发生处于较低水平。