曾艳凌，林晗，黄胡萍，林志辉

福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院消化内科，福建福州 350001

胃食管反流性咳嗽 （gastroesophageal reflux cough,GERC）是指由酸和其他胃内容物反流入食管导致以咳嗽为主要表现的临床综合征，是慢性咳嗽的主要原因之一，它是胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease,GERD）的一种特殊的食管外表现。但因目前GERC发病机制尚不明确，且临床表现上部分患者与其他疾病所致慢性咳嗽患者并无明显差异，无明确的反流、烧心等消化道症状，极易造成误诊。该研究拟对2016年3月—2018年5月于福建省立医院就诊的经过24 h pH及阻抗监测诊断为GERC、典型GERD及健康对照组共108例进行回顾性分析，探讨GERC患者的反流特点，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选取研究对象108例，GERC组46例（42.6%），典型GERD组32例 （29.6%）健康对照组30名（27.8%），各组性别（男∶女 1:1 vs 2.2:1 vs 1:0.875）、 年龄[（52.07±11.96）岁 vs （53.78±12.54）岁 vs （54.90±12.66）岁]间差异无统计学意义(P＞0.05)，均已签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 ①选取就诊于福建省立医院消化或呼吸科门诊的有慢性咳嗽（＞8周），行喉镜、胸部CT、肺功能等排查其他原因所致咳嗽的患者。选取同期仅有烧心、反流症状患者及健康人群。②所有患者均同意行高分辨率食管测压、24 h食管PH-多通道阻抗监测(multichannel in traluminal impedance-Ph,MII-pH)。③入组前1周未使用抑酸、保胃、促动力药物。④年龄大于18岁。

1.1.2 排除标准 ①有消化道恶性肿瘤或贲门失迟缓。②有耳鼻喉、肺部及腹部重大手术史。③由上呼吸道感染、感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、哮喘、慢性支气管炎、药物及肺癌等病因导致的咳嗽。④有严重的内科疾病。⑤哺乳期、妊娠期及备孕的女性。

1.2 24 h MII-pH检测

使用荷兰MMS公司生产的便携式MII-pH监测仪(Ohmega)，电极经缓冲液校正，经鼻插管，pH电极置于下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)上方5 cm处 (LES经高分辨测压定位)，6个阻抗环分别定位于距离 LES 上方 3、5、7、9、15、17 cm 处。 连接 Ohmega。嘱受检者检查期间避免摄入咖啡因、酒精、高糖高脂、碳酸饮料及酸性的食物，避免吸烟，及时准确记录立卧位、进食及症状发作时间。24 h后拆除导管及便携式监测仪。

1.3 诊断标准及观察指标

1.3.1 诊断标准及分组 经过24 h食管PH-多通道阻抗监测 DeMeester积分≥12.7分和 （或）SAP≥80%，SI≥45%[1]或明确存在异常弱酸及无酸反流，诊断为GERC。根据2014年中国胃食管反流病专家共识意见将仅表现为反酸、烧心症状的患者，经过24 h食管PH-多通道阻抗监测DeMeester积分≥14.7分和（或）SAP≥95%，SI≥50%，或明确存在异常弱酸及无酸反流，诊断为典型GERD。将所有检查者按检测结果及症状分为GERC组，典型GERD组及健康对照组。

1.3.2 24 h pH及阻抗监测主要观察指标 ①DeMeester积分。 ②总酸反流（pH＜4）、弱酸反流（4≤pH＜6.5）和非酸反流（pH≥6.5）的次数。③反流类型包括液体反流、混合反流和气体反流。④近端反流：LES上15 cm的胃食管反流事件。

1.4 统计方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和率(%)表示，用 χ2检验分析进行比较；计量资料正态分布以均数±标准差（±s）表示，用独立样本t检验或单因素方差分析比较;非正态分布采用中位数（最大-最小值），运用秩和检验比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

①GERC、典型 GERD组的DeMeester积分、酸、弱酸、液体、混合、气体、近端、非酸反流结果均明显高于健康对照组，差异有统计学意义。两两比较，GERC组DeMeester积分、酸反流次数均明显低于典型GERD组，气体反流及近端反流次数高于典型GERD组，差异有统计学意义。非酸、弱酸、混合反流次数比较，GERC组与典型GERD组相仿。②GERC与健康对照组相比，上述所有指标均高于健康对照组。见表1。

表1 GERC与典型GERD、健康对照组间总反流物性质比较

3 讨论

GERC是胃食管反流病的食管外表现，部分患者可以仅表现为咳嗽，而无典型反酸、烧心等症状，发病机制不明，目前主要的理论有反流理论和反射理论[2]。24 hMII-pH检测可以分辨反流物性质（液体、气体、混合），且可以区分酸、弱酸、非酸反流，可以更好地分析反流物在GERC患者中的发病机制[3]。但因MII-pH无法普及，临床上GERC常使用质子泵抑制剂进行经验性治疗。Perotin JM等[4]发现约30%～50%的患有反流相关慢性咳嗽的患者对质子泵抑制剂治疗没有反应，特别是在非酸性或气体反流的情况下。Herregods TVK等[5]运用同步pH及阻抗监测GERC患者，也发现使用酸反流发作作为诊断标准，22.4%的患者漏诊。与这些漏诊的患者相比，质子泵治疗有效的GERC患者具有典型的反流症状（P=0.031）和病理性远端酸暴露时间（P=0.025）。而通过24 h MII-pH测发现与健康对照者相比，GERC患者除存在异常酸反流外，还存在弱酸、非酸的液体、混合、气体反流，这与上述研究是相符的。这可能是因为食管C-纤维除了对胃食管反流典型的高浓度酸的有反应性之外，还通过表达弱酸性反流激活的受体，从而诱发咳嗽[6]。

GERD患者存在异常反流已被大众认同。但对于部分GERD患者表现为慢性咳嗽等食管外症状的机制尚不明确。Herregods TVK等[7]研究认为GERC患者大部分（72.4%）的反流发作是酸性的（pH＜4），与未伴有咳嗽的反流发作相比，随后出现咳嗽爆发的反流发作伴有较高的近端范围（P=0.000 1）。余琴等[8]认为与典型GERD患者典型相比，GERD患者立位反流 [（17.71±1.61） vs （10.71±2.33）]及气体反流[（80.18±20.43） vs（24.00±4.72）]均升高。该次也发现GERC气体反流程度高于典型GERD组 [37.0 （5.4～416.3）vs 22.9 （3.3～98.7）]，近端反流程度[13.5（0～79.8） vs 4.7（0～33.5）]也高于典型GERD，这可能与反物长期刺激咽部可能导致咽部神经完整性受损，降低食管敏感性，增加反流物吸入气道的风险，气体更容易反流至咽喉部有关。由于该次的研究仅能反映最高至LES上17 cm的反流情况，对于近端反流可以运用新技术双通道MII-pH检测进一步研究咽喉反流情况。此外，该次研究还发现GERC患者酸反流程度较典型GERD患者低，异常非酸及弱酸反流程度较典型GERD患者高，虽数值差异无统计学意义，但仍猜测GERC的非酸和弱酸反流可能在部分GERD引起的慢性咳嗽的中起到一定作用，也可以解释部分患者尽管采取了强力的酸治疗，但无明显所改善[9]。

综上所述，GERC患者与健康人相比存在异常反流，与典型GERD患者相比，GERC患者气体反流及近端反流增多，酸反流程度较低，气体反流及近端反流异常可能是GERD患者导致GERC的原因，MII-pH检测在GERC诊断中的起到重要作用。