魏萍 ，陈志斌 ，王春娥

1.福建中医药大学，福建福州 350108；2.福建中医药大学附属第二人民医院呼吸科，福建福州 350100

慢阻肺急性加重(AECOPD)是指咳、痰、喘加重[1]，最多见的原因是感染，除了抗感染、吸氧、解痉平喘外，全身性糖皮质激素的应用亦非常普遍和重要，机体的全身炎症反应与伴随增加的升糖激素及治疗中全身性糖皮质激素的应用等，均导致血糖水平升高，从而发生应激性高血糖，而高血糖的内环境又不利于感染的控制和肺功能的改善。传统胰岛素强化治疗是指胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，由于目标血糖值过于严格，患者常出现头晕、乏力、四肢冷汗等低血糖症状，甚至出现低血糖昏迷，又需多次监测血糖，不但增加患者的费用和痛苦还大大增加医务人员的工作量。该研究方便选取2017年1—12月在该科住院治疗的确诊AECOPD合并应激性高血糖的患者共90例，其中改良胰岛素强化治疗是通过基础-餐时胰岛素方案，血糖目标放宽在6～8 mmol/L。研究目的旨在分析改良胰岛素强化治疗对于AECOPD合并应激性高血糖是否更有效、简便、安全，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选取在该院住院治疗的确诊AECOPD合并应激性高血糖的患者共90例，其中男52例，女38例，平均年龄（68.3±5.6）岁，随机分为对照组、改良胰岛素强化治疗组（改良组）、胰岛素强化治疗组（IIT组）。3组在病例数、年龄、性别比、病程、GOLD分级等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

①符合AECOPD诊断标准[1]；②应激性高血糖[2]：入院后随机2次空腹血糖＞6.9 mmol/L或随机血糖＞11.1 mmol/L。所有受试者均按2016年版GOLD指南[1]接受常规治疗。

1.3 排除标准

①已确诊糖尿病或糖尿病前期状态；②合并其他脏器功能衰竭，需有创呼吸机辅助通气。

1.4 研究方法

①对照组：睡前皮下注射甘精胰岛素 （国药准字J20140052），初始剂量 0.2 U/（kg·d），2～4 U/次的幅度调整，血糖控制在11.1 mmol/L以下；②改良组：三餐前皮下注射胰岛素（国药准字H10890001），睡前皮下注射甘精胰岛素（国药准字 J20140052），初始剂量 0.5 U/（kg·d），其中甘精胰岛素占50%，剩余剂量平均分配至三餐前，2～4 U/次的幅度调整，血糖控制在6～8 mmol/L；③IIT组：使用静脉泵代替皮下胰岛素泵，持续24 h静脉微量泵入胰岛素（国药准字 H10890001），初始剂量 0.5U/（kg·d），及时调整泵入速率，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L；④所有受试者q2h监测手指末梢血糖，当血糖≤3.9 mmol/L，嘱患者立刻进食，必要时予葡萄糖静脉注射。各组疗程均7 d。

1.5 观察指标

①平均血糖、空腹C肽；②血气分析：动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）；③第 1 秒用力呼气量占预计值的百分比（FEV1%）、低血糖发生率、抗生素使用时间。

1.6 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料[n（%）]用 χ2检验，计量资料（±s）用 t检验或方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，3组间血糖、C肽、血气、肺功能均差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 治疗前3组间血糖、C肽、血气及肺功能的情况（±s）

表1 治疗前3组间血糖、C肽、血气及肺功能的情况（±s）

组别 平均血糖（mmol/L）空腹C肽（nmol/L）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg） FEV1（%）对照组改良组IIT组11.19±0.50 10.36±0.66 11.02±0.70 1.05±0.22 1.14±0.17 0.95±0.29 60.72±3.14 61.24±4.06 59.98±4.46 50.18±8.03 49.77±5.06 48.93±6.28 60.55±6.34 63.58±4.32 59.49±6.70

治疗后，改良组、IIT组较对照组平均血糖、PaCO2显著性下降，空腹C肽、PaO2显著性升高，FEV1%显著性升高，抗生素使用时间显著性缩短，前两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组低血糖发生率为0.00%改良组低血糖发生率为2.86%，显著低于IIT组8.57%，见表2。

3 讨论

COPD存在持续气道炎症反应，感染诱发加重，与此同时氧化应激加剧了气道上皮细胞的损伤，从而使中性粒细胞在气道内大量聚集并激活转录蛋白，如核因子-kB，致使产生级联放大的瀑布样炎症反应，大量的炎性介质和炎症因子不但诱导胰岛素抵抗，还可以直接造成胰岛β细胞分泌缺陷甚至细胞凋亡，破坏胰岛素结构从而损坏其生物学活性；同时，应激状态下机体神经内分泌失调，内源性升糖激素分泌增加，致使外周组织糖异生途径增加、糖原分解增加、对葡萄糖的摄取及利用减少；此外，全身性糖皮质激素的应用亦导致血糖的升高。

表2 治疗后3组间血糖、C肽、血气、及肺功能的比较（±s）

表2 治疗后3组间血糖、C肽、血气、及肺功能的比较（±s）

注:与对照组比较，▲P＜0.05。

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研究表明高血糖很可能影响疾病的预后[3-6]。高血糖导致气道分泌物的血糖升高，可增加气道内致病微生物的繁殖；致使气道内的各种免疫细胞和吞噬细胞功能障碍，粘膜局部防御功能下降，机体感染外源性致病微生物的机会剧增。AECOPD存在慢性缺氧，外周组织细胞内的葡萄糖因缺氧无法彻底氧化形成二氧化碳，而通过无氧氧化分解成乳酸，造成酸中毒，同时糖化血红蛋白造成血红蛋白氧离曲线左移，阻碍氧释放，均导致组织缺氧加重。何洲等人[7]研究发现AECOPD患者中高血糖组FEV1%为46.6%、Pa02为56.25 mmHg，均明显低于血糖正常组。该研究亦发现AECOPD合并应激性高血糖患者积极控制血糖后FEV1%和Pa02均显著高于对照组，改良组与IIT组差异无统计学意义，说明血糖的控制不但可改善外周组织的缺氧，还可以显著提高动脉氧分压，这一方面得益于增加氧释放，一方面得益于FEV1%提高。AECOPD合并应激性高血糖往往病程短，肺功能的改善不同于糖尿病对肺功能的慢性损害，可能与气道分泌物减少及胶原蛋白和弹性蛋白减少有关。

胰岛素强化治疗不仅快速有效的降低血糖，避免高血糖对机体的各种危害，更多的提供外源性胰岛素从而保护机体胰岛细胞，且具有强烈的抗炎作用，从而减轻气道炎症。IIT是危重患者控制血糖的理想方案，但经济成本高，且掌握该技术对医务人员有一定的专业要求，临床上常用静脉泵持续静脉微量泵入胰岛素来替代胰岛素泵，虽然在控制血糖方面有较好的优势，但低血糖发生率也随之增加，且1～4次/h的血糖监测也需要大量的人员配备。研究表明，严格控制血糖导致更多的并发症[8-9]。刘伟权等人[10]回顾性分析了ICU病房胰岛素强化治疗234例应激性高血糖患者，低血糖发生率高达19.7%。而基础-餐时胰岛素方案能较好地模拟生理性胰岛素分泌模式，是常用的改良强化方案[11]，该研究中改良组低血糖发生率仅2.86%，显著低于IIT组8.57%的低血糖发生率。AECOPD常合并二氧化碳潴留，甚至肺性脑病，低血糖症状常不易被发现，因此在积极控制血糖的同时尽可能降低低血糖发生率有重大意义。除此之外，该研究还发现改良组在提高胰岛β细胞分泌能力、减少抗生素使用时间等方面与IIT组差异无统计学意义。因此，基础-餐时胰岛素方案较传统的胰岛素强化治疗具有更有效、简便、安全的优势，可做为AECOPD合并应激性高血糖的常规治疗。