谢光彤 ，丁长青 ，丁爱兰 ，李成星

1.丰县人民医院影像科，江苏徐州 221700；2.江苏省丰县人民医院儿科，江苏徐州 221700

新生儿颅内出血 （neonatal intraventricular hemorrhage，NICH）为新生期的一种较为常见且严重的疾病，多于孕妇分娩过程中及分娩前后期发生，急性起病，重者可残疾或死亡，严重影响新生儿的生命健康[1]。早诊断、及时干预对于改善预后至关重要。CT快速、无创，对于颅内出血具有极高的敏感度及准确率，值得应用[2]。回顾性分析了2014年1月—2017年7月收治的90例NICH患儿的临床及MSCT资料，旨在探讨NICH的临床特点及MSCT的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取90例NICH患儿，男64例，女26例，年龄 1～8 d（平均 2.93±0.46d）。 纳入标准：入院 1 d 内经CT诊断及影像学随访明确为颅内出血。排除标准：存在宫内严重感染、代谢或遗传性脑病。所有诊治均院伦理学委员会许可及患者监护人的知情同意。

1.2 影像学检查及评价方法

所有患者均使用Philips Prospeed16排螺旋CT设备检查，自然入睡或药物诱导入睡后检查。主要参数：120 kV，60～100 mA，取层厚、层距5 mm，螺距1.0。CT重点观察出血位置、形态、范围大小、密度特征、占位效应、有否合并颅内缺血缺氧性脑病、头部软组织有无肿胀等。

1.3 颅内出血分级标准

依照Papile法[3]：Ⅰ级为室管膜下出血；Ⅱ级为脑室内出血但无脑室扩张；Ⅲ级为脑室出血伴脑室扩张；Ⅳ级为脑室内出血伴脑实质出血。

2 结果

2.1 临床特征

患儿临床主要表现为易激惹、惊厥及昏睡，阳性体征为原始反射异常、呼吸改变、前卤门张力增高、肌力改变。

产妇妊娠高血压（n=18）或糖尿病（n=10）、早产（n=25）、胎位不正（n=21）、脐带绕颈（n=18）、难产（n=17）、窒息（n=15）、胎儿宫内窘迫（n=12）、新生儿低体重（n=7）或体质量过大（n=14）、羊水少（n=12）。

2.2 CT表现及分级

蛛网膜下腔出血45例，主要表现为脑沟池等蛛网膜下腔区域线状高密度影；硬膜下出血13例（图1），主要表现为颅骨内板下、镰旁或天幕缘带状、镰刀或者新月状的高密度影；室管膜下-脑室内出血9例（图2），脑室前角附近区域、丘脑旁室的管膜下有圆形或椭圆形高密度；脑实质出血例6例；混合型出血17例（图3），为前述两处及以上的出血。分级：Ⅰ级66例；Ⅱ级5例，Ⅲ级11例，Ⅳ级8例。伴发征象：伴头颅皮下软组织肿胀53例，多与顺产时产伤有关。伴缺氧缺血性脑病19例。

2.3 随访及预后

门诊随访6月～4年，失访8例。死亡2例，死因均为脑瘫伴肺部感染。单纯蛛网膜下腔出血未见明显不良并发症，Ⅲ-Ⅳ级患儿常有不同程度的神经系统后遗症，CT复查发现脑积水15例，多为严重蛛网膜下腔出血及室管膜下-脑室内出血患儿。

图1 1 d患儿右颞硬膜下出血（箭头），伴右额部软组织肿胀

图2 2 d患儿，两侧脑室后角出血（箭头）

图3 2 d患儿，两颞枕叶脑实质、天幕下、后纵裂等出血，伴左颞皮下软组织肿胀

3 讨论

随着全球尤其是我国对妇儿健康的日益重视，NICH因可对新生儿生命健康及预后造成严重不良影响而受到越来越多的关注[4]。该组患儿中男：女为2.46:1，可能与近年来本地男性新生儿比例相对较高有关。NICH的发生与多种因素相关：①产伤：又与胎位不正、难产及巨大儿等有关，该组产伤者多合并头皮血肿（58.9%）。产伤易于造成颅骨内板下硬脑膜、小脑天幕下及大脑镰受损，致硬膜下血肿形成，量大者可引起中线移位等不良后果。②缺氧缺血（21%）：缺氧或者酸中毒致血管内皮细胞损伤，通透性增高、破裂出血，自主调节能力明显降低，体循环压力提升，患儿的脑血流量增加，致毛细血管的破裂，早产儿最易发生缺氧性损伤，其次为胎儿宫内窘迫、窒息及脐带绕颈等[1]。③医源性颅内出血：院内新生儿跌倒 （in-hospital newborn falls，NFs）或搬动不当可致骨折及颅内出血[5]。④其他：有作者报道一例产妇服用强效杀鼠剂溴马龙（Bromadiolone），通过胎盘传递给胎儿，致严重的硬膜下血肿、侧脑室内出血及蛛网膜下腔出血[6]；新生儿颅内动脉瘤破裂可致颅内出血[7]及严重凝血因子Ⅴ缺乏症（发病率百万分之一）等也可致NICH[8]。

一组单因素分析显示，高龄产妇、妊娠高血压（20%）、糖尿病 （11.1%）、脐带绕颈 （20.0%）、难产（18.9%）、窒息（16.7%）、出生时低体重（7.8%）、新生儿体质量过大（15.6%）、羊水过少（13.3%）、呼吸衰竭、酸中毒与NICH存在相关性[9]。多因素回归分析，产妇妊娠高血压、胎位不正、脐带绕颈、难产、胎儿宫内窘迫、代谢性酸中毒、早产、胎头吸引、窒息、新生儿体质量过大、羊水过少与NICH存在显著相关性。因此，需加强孕期保健，减少早产或过期产、维持孕产妇内环境的稳定，以降低NICH的发生率[4,9]。另有研究表明，新生儿为多胎、早产、低出生体重时颅内出血的疗效较差，而单纯蛛网膜下腔出血预后多较好[10]。

NICH可为蛛网膜下腔出血、脑实质出血、室管膜下-脑室出血、硬膜下出血及混合型出血等。本组蛛网膜下腔出血最为常见，其次分别为：混合型出血、硬膜下出血、室管膜下-脑室内出血及脑实质出血。蛛网膜下腔出血可能与缺氧、代谢性酸中毒、低血糖及产伤等相关，其发生率最高，可遗留脑积水等后遗症[4]。该组单纯蛛网膜下腔出血者预后多较好。室管膜下毛细血管床密集而走行欠规则、内皮层又较薄，一旦血流动力学异常易致NICH，脑室内出血（Intraventricular hemorrhage，IVH）具有高死亡率和发病率，易致脑积水，癫痫，脑瘫，智力障碍等后遗症[11]。新近的研究数据表明，早产儿的脑IVH是一种复杂的疾病，研究表明环境因素和遗传因素都可能导致极低体重早产儿严重IVH的风险[12]。脑实质出血虽少见，但也可致患儿死亡或遗留不可逆性脑瘫、癫痫、神经发育迟缓等不良后果，造成严重的家庭及社会负担[4]。

MSCT安全无创伤快速，可明确颅内出血的存在及其位置、出血量、伴发病变，有利于病情判定及预后评估[1]。对存在新生儿头皮血肿患者，尤其存在窒息史者，行头颅CT扫描是合适的，可有效避免颅内出血的漏诊，为及时有效的干预提供支持[2,13]。对于可疑颅内出血的小儿，常规使用CT多平面重建图像（multiplanar reconstructed images MPR）MPR可能会增加对急性及偶发出血的检出率[14]。儿童对电离辐射照射极为敏感，宜减少辐射剂量[15]。该组均使用低剂量扫描技术（仅60～100 mA），明显降低了辐射剂量。

超声联合C型利钠肽检测在新生儿颅内出血诊断中的检测价值较高，适用于新生儿颅内出血的诊断，临床应用意义较高[16]。MRI快速梯度回波（gradient echo，GRE）对于大多数急性颅内出血是敏感的，能有助于随访已知的出血[17]。MRI轴位T2WI、GRE和冠状T1WI反转恢复序列在内的筛查MRI方案对颅内出血高度敏感，可作为小儿颅内出血的一种筛查工具[18]。MRI和尸检上显示颅脑创伤患儿的颅静脉窦和皮质静脉的异常，主要原因可能为静脉直接创伤所致的原发性皮质窦和静脉血栓形成，其次是硬膜下出血和继发性脑损伤[19]。MRI因检查时间过长、噪音大、费用较高而限制了其在NICH的广泛应用。

一组对超声诊断早产儿脑出血进行学龄期MRI随访研究，结果显示，先前颅内出血的儿童更可能出现脑室改变（扩张或不对称）和脑实质病变，但孤立的形态学改变不会导致学龄儿童体检时发现神经功能障碍[20]。一组对231例颅内出血患儿中的随访研究中，118例（51.08%）继发脑积水。Logistic多因素回归分析显示胎龄＜32周、出生时窒息、凝血功能异常及颅内出血分级Ⅲ～Ⅳ级为影响NICH继发脑积水的独立危险因素[21]。

综上所述，新生儿颅内出血患儿多有部分高危因素，MSCT可明确诊断新生儿颅内出血症，可进行分型、为临床治疗提供证据支持并可协助预后评价，值得应用。