鄂爽，陈琦，康宇，陶岩，李丹，朱成玉

齐齐哈尔市中医医院南院麻醉科，黑龙江齐齐哈尔 161005

随着老龄化社会的到来，越来越多的高龄患者接受手术治疗。选择适合的麻醉方式对老年患者的术后康复起到了重要作用。喉罩通气麻醉作为一种声门上通气手段，因其操作简便，实用性强，在临床应用的范围越来越广泛，不仅在临床麻醉中发挥了重要作用，而且在急救复苏时也可作为紧急通气手段[1]。方便选择该院2017年4月—2018年3月收治的100例老年患者采用I-gel喉罩全麻联合神经刺激器引导下的股神经阻滞用于老年高龄无牙患者侧卧位手术的麻醉管理，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过医院伦理委员会批准，手术患者及家属均签署知情同意书。方便选择该院骨科收治的髋关节置换的无牙老年患者100例采用随机数字法分为A组、B组，每组50例。ASA分级II～III级，年龄80岁以上，无咽腔、口腔、舌体明显病变和占位，无喉罩使用禁忌。心功能分级II～III级且无严重恶性心律失常，无急性上呼吸道感染,若合并肺部炎症应处于无症状恢复期，血气分析动脉氧分压至少＞60 mmHg，无凝血功能障碍、无药物滥用史，无胃食管反流，无严重认知功能障碍及严重听力障碍，预计术后不需呼吸机辅助通气治疗者。A组平均年龄（79.8±9.8）岁，男 29例，女 21例，B 组平均年龄（79.7±9.6）岁，男28例，女22例。手术术式均为股骨头置换术。两组样本基本资料的年龄、性别、病情等比较差异无统计学意义（P＞0.05），存在临床可比性。

1.2 麻醉方法

常规术前禁食8 h，禁饮4 h。入室后根据情况开放静脉通路 1～2 组，常规 ECG、BP、HR、SpO2。 在麻醉诱导前局部麻醉下行桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压。所有患者均采用0.25%罗哌卡因 （国药准字H20140763）30 mL行股神经阻滞,麻醉诱导依次静脉给予舒芬太尼（国药准字 H20054171）0.3 μg/kg、依托咪脂（国药准字H20020511）0.2 mg/kg、罗库溴铵（国药准字H20093186）0.6 mg/kg，诱导2 min后A组病人置入I-gel喉罩，B组行可视喉镜下气管内插管。喉罩选择按患者体重（49～60 kg选择 3 号，60～70 kg选择 4 号），气管导管男性选择7.5号，女性选择7.0号。置入成功后行人工通气，观察胸廓起伏并听诊双肺呼吸音对称，呼气末二氧化碳波形正常，气道压＜25 cmH2O,且颈前听诊无漏气即为置管成功，连接呼吸机行机械通气。以纤支镜确定喉罩对位情况，Campbell分级1～2级为喉罩的理想解剖位置。麻醉维持以丙泊酚 （国药准字H20133248）2～4 mg/（kg·h）与瑞芬太尼（国药准字 H20030197）0.1～0.25 μg/（kg·h）微量泵持续泵注。

1.3 观察指标

记录患者入室后(T0)全麻诱导后喉罩或气管导管置入前(T1)、即刻(T2)、喉罩或气管导管拔除前(T3)、拔除即刻（T4）患者的 SBP、DBP、HR的变化。 并记录纤支镜对喉罩对位的分级，喉罩和气管导管的插入时间、拔管时呛咳发生率、术后咽喉痛发生率及术中两组患者SpO2、PETCO2、气道峰压、气道密封漏气情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间、麻醉及苏醒时间比较差异无统计学意义。

T0、T1、T3时点 SBP、DBP、HR 两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 T2、T4时点 B 组 SBP、DBP、HR 血压波动明显高于A组（P＜0.01），见表1。A组患者纤支镜喉罩对位分级Campbell分级均为1～2级且术中气道密闭情况良好无漏气发生。两组患者术中SpO2、PETCO2、气道峰压比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2，而A组患者的插入时间短于B组（P＜0.01），且在拔管时呛咳发生率、术后咽喉痛发生率方面明显少于B组 （P＜0.01），见表 3。

表1 两组患者不同时点SBP、DBP、HR比较（±s）

表1 两组患者不同时点SBP、DBP、HR比较（±s）

注：与B组比较 aP＜0.01。

指标 组别T0T1T2T3 T4 SBP(mmHg)A组B组t值 P值DBP(mmHg)A组B组t值 P值HR(次/分)A组B组t值P值148.4±12.7 147.9±11.9 0.078 0.983 86.3±8.7 85.9±7.1 0.080 0.937 65.4±4.9 64.2±4.2 0.798 0.430 125.9±9.4 124.8±7.4 0.075 0.941 72.5±4.3 71.9±4.6 0.427 0.672 61.1±2.8 60.1±2.6 1.007 0.320（126.8±11.1）a 145.3±7.9-6.085 0.000（73.1±4.7）a 83.3±5.4-6.370 0.000（60.5±2.3）a 70.3±3.5-10.536 0.000 134.5±10.1 132.9±9.8 0.508 0.614 75.2±7.1 74.9±6.7 0.023 0.982 60.4±3.9 59.8±2.2 0.346 0.732（134.7±8.7）a 147.1±7.9-4.707 0.000（75.1±5.4）a 84.3±6.7-4.867 0.000（63.5±3.5）a 72.5±3.6-8.019 0.000

表 2 两组患者术中 SpO2、PETCO2、PpeaK 比较（±s）

表 2 两组患者术中 SpO2、PETCO2、PpeaK 比较（±s）

指标 组别 插入后 手术30 min 手术60 min 术毕SpO2（%）A组B组t值 P值PETCO2(mmHg)A组B组t值P值A组B组PpeaK(cmH2O)t值 P值99.3±1.1 99.5±0.6 0.081 0.940 33.9±4.7 33.8±3.6 0.080 0.937 16.1±2.7 15.5±2.4 0.073 0.914 99.5±0.5 99.9±0.6 0.074 0.978 34.7±3.8 34.9±2.9 0.097 0.823 15.8±3.1 16.2±2.8 0.074 0.963 99.8±0.4 99.9±0.2 0.076 0.947 35.2±3.3 35.6±2.9 0.085 0.917 16.2±3.3 15.9±2.9 0.083 0.897 99.7±0.5 99.8±0.3 0.078 0.963 35.3±2.8 35.1±3.4 0.080 0.880 16.1±2.7 15.8±3.2 0.076 0.798

表3 两组患者拔管及术后各项观察指标比较[n（%）]

3 讨论

随着现代医疗技术水平的提高及患者对手术舒适度的要求，全身麻醉是最常采用的麻醉方法。气管插管是全身麻醉手术患者最安全的人工气道，在维持患者通气的同时亦能有效防止患者反流误吸的发生，然而由于气管插管操作过程中需使用喉镜且气管导管直接通过声门，故有可能对患者口腔、牙齿及气管粘膜造成一定损伤[2]。气管导管为最常使用的气道通气装置，可以维持安全及良好的通气，但插管及拔管时可引起强烈的应激反应，尤其在老年高龄病人因常常合并心肺疾病，更易诱发循环呼吸系统的不良反应，其本身的应激反应亦更强烈。老年人随着年龄的增加，中枢交感神经的紧张性增加，会引起心血管系统的结构和功能有所改变。老年患者常合并多种内科系统疾病如高血压、冠心病、心律失常、脑出血或脑栓塞后遗症、肺部炎症、慢阻肺等，手术麻醉风险较大，所以多数高龄患者有时可能由于严重的慢阻肺、低氧血症等无法更好的管理呼吸而无法进行手术治疗。故围术期老年患者全身麻醉时的气道管理更是成为稳定循环、减少术后肺部并发症的关键所在。而高龄患者也由于自身生理的退行性改变，很多患者出现全部牙齿的缺如，造成咽腔解剖结构的改变，尤其在需要改变术中体位的情况下，这就给术中通气带来一定困难。作为一种声门上通气设施，喉罩能够在保障通气的基础上，对患者产生的刺激相对较小[3]。喉罩由于插入过程不经过声门，能够减少气道损伤，刺激较小，能够减少插管所致心血管不平稳事件的发生[4]。喉罩的使用有利于老年患者循环血流稳定，其安全性已得到充分的证明[5]。I-gel喉罩是一种无囊喉罩，因其独特的设计和材料，置入时非常方便，且密闭性和稳定性好，对局部压迫小，可以显著减少咽喉部压迫现象，一次性置入成功率高[6]，患者具有良好的耐受性[7]。

该研究显示I-gel喉罩组患者的喉罩插入时间短于气管插管组，拔管时呛咳发生率喉罩组0例，气管插管组18例，术后咽喉痛发生率方面喉罩组2例气管插管组28例。与李艳[8]等的研究结果相近，拔管时呛咳发生率喉罩组1例，气管插管组13例，术后咽喉痛发生率方面喉罩组0例气管插管组3例。喉罩组患者心血管不良事件发生率明显低于气管插管组。两组患者在气管导管和喉罩插入和拔除即刻血压、心率I-gel喉罩组明显低于气管插管组。该院应用I-gel喉罩在高龄、无牙、需改变为侧卧位手术的麻醉中此种喉罩可对该类患者的气道进行很好的控制和管理，不仅成功置入率高且在变换体位后亦很少需要重新调整喉罩位置，并可以大大减少气管插管时发生的强烈应激反应导致的循环改变，还可以防止患者因术前气道感染、慢阻肺而可能出现的气道高反应，极大程度的减少患者术后肺部并发症的发生，进而有力的保障了手术安全性。使高龄患者可以及时得到救治，并缩短了治疗时间、提高了老年患者手术的舒适度，节约了治疗成本。

综上所述，I-gel喉罩用于高龄无牙患者侧卧位手术呼吸管理，安全、有效、简便，可以广泛的在老年患者中使用。