宝国秀 胡学琼 黄丽萍 杨晓燕 王红霞 何玉琴

（大理州人民医院血液科，云南 大理 671000）

骨髓异常增生综合征和巨幼红细胞性贫血早期临床表现、血常规、骨髓形态学表现上都有相似之处，血象往往都是呈现全血细胞减少，骨髓增生活跃，血细胞形态出现巨幼样变，特别是对那些同时伴有叶酸或维生素B12低下的MDS，和原始细胞比例增高不明显且无染色体克隆性表现的MDS，很难与MeA鉴别，在临床工作中，LDH、IBIL、血清铁蛋白水平在MeA和MDS中有差异，具有鉴别诊断的价值，为了减少误诊，本文就两种疾病的一些实验室作了对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2013年1月至2016年1月入住我科的MDS和MeA患者，MDS组30例，男性13例，女性17例，最大年龄85岁，最小年龄19岁，中位年龄56岁，MeA组41例，其中男性22例，女性19例，最大年龄79岁，最小年龄22岁，中位年龄54岁，所有患者均进行骨髓检验，均符合血液病诊断和疗效标准中的诊断标准[1]，排除心肺肝胆肾病变及肌病、肿瘤、感染性疾病。正常对照组26例，为排除肝胆疾病、恶性肿瘤及心血管疾病的门诊健康体检者，其中男性15例，女性11例，最大年龄55岁，最小年龄21岁，中位年龄33岁。

1.2 方法：两试验组及健康对照组均在确诊时抽取患者空腹血3～5 mL，严格按照本院的标准操作规程进行操作。铁蛋白采用BNⅡ特种蛋白分析仪免疫散比法，LDH采用日立7600-110速率法，间接胆红素日立7600-110矾酸盐法。

1.3 统计学处理：应用SPSS13.0软件进行统计学分析处理，各类数据用（±s）表示，所有分析设定P值为双侧分布，采用t检验，相关性分析采用Pearson相关性检验，以P＜0.05判为差异具有显著性。

2 结 果

2.1 MeA组与MDS组相比LDH、IBIL明显高于MDS组，MDS组铁蛋白明显高于MeA组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1和表2。

2.2 MeA组LDH、IBIL、铁蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 MDS组与对照组比较，LDH、IBIL差异无统计学意义（P＞0.05），铁蛋白水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1和表2。

2.4 MeA组乳酸脱氢酶水平在治疗后明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1和表2。

表1 MeA组与MDS组及对照组指标比较（±s）

表1 MeA组与MDS组及对照组指标比较（±s）

组别 n LDH(U/L) IBIL(μmmol/L) 铁蛋白(ng/mL)MeA组 411360.98±1125.83 26.65±14.1 492.63±448.18 MDS组 30 226.00±151.30 14.00±6.69 824.72±809.12对照组 26 152.3±67.4 13.68±3.62 221.52±61.67 P(MeA/MDS) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(MeA/对照组) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(MDS/对照组) ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

表2 MeA治疗前后LDH对比分析（±s）

表2 MeA治疗前后LDH对比分析（±s）

组别 n LDH(U/L)治疗前 41 1360.98±1125.83治疗后 41 608.87±400.81 P-＜0.01

3 讨 论

LDH是一种在组织或血细胞中进行物质代谢的酶，在很多组织中表达，组织损伤时细胞破裂从而入血，正常人血液中含量很少，而红细胞中LDH较血清中高1000倍，当血细胞或组织细胞破坏时，该酶释放入血，导致血清LDH水平增高，MDS、MeA的骨髓中都会出现幼红细胞溶血及红细胞破坏时释放该酶的现象，但二者的机制不同，MeA是由于叶酸或维生素B12缺乏致骨髓中幼稚细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍造成无效造血，其血清LDH增高原因主要是骨髓原位溶血及红细胞破坏增加，骨髓异常增生综合征起源于早期多能干造血细胞疾病，其发病原因可能是大量细胞发生基因突变，导致能量代谢障碍和细胞损伤，从而引发血清LDH水平增高[2]，这大概就是MDS组中乳酸脱氢酶比MeA低的原因。本文发现约96%的MeA患者LDH有不同程度的增高，有些高于正常值10倍以上，常使临床医师误以为合并心肌疾病，研究结果表明，MeA组与MDS组相比LDH、IBIL明显高于MDS组，MDS组铁蛋白明显高于MeA组，差异有统计学意义（P＜0.01）。MeA组乳酸脱氢酶水平在治疗后明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。MeA组的血清乳酸脱氢酶含量明显比MDS组的含量高，这个结果和相关的文献报道结果一致[3]。MeA患者经叶酸、维生素在B12治疗7～10 d血细胞回升，LDH下降，说明此治疗可使MeA的细胞成熟障碍改善，原位溶血减少，红细胞破坏减少，LDH释放减少。

铁蛋白是铁在人体内的主要储存形式，用于衡量有无严重铁代谢失调和体内储存水平的一项重要指标，MeA患者血清铁蛋白可见明显升高，由于骨髓增生紊乱，铁利用障碍，红细胞系统增生与破坏加速，血清铁蛋白增高。而MDS是造血干细胞恶性克隆性疾病，血清铁蛋白水平增高是因为恶性肿瘤细胞合成铁蛋白量增加和清除障碍[4]。本实验结果显示，MDS和MeA铁蛋白均明显高于健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），MDS组铁蛋白水平明显高于MeA组，差异均有统计学意义，（P＜0.01）。

MeA患者由于骨髓巨幼红细胞的原位溶血和红细胞寿命缩短，可导致血液中总胆红素含量升高引起黄疸，体内的胆红素主要来源于衰老的红细胞，如果红细胞破坏过多，产生的IBIL过多，肝脏不能完全把它转化为DBIL，可以发生溶血性黄疸。本研究结果表明，MeA组与MDS组相比IBIL明显高于MDS组，差异有统计学意义（P＜0.01）。MDS组与对照组比较IBIL差异无统计学意义（P＞0.05）。

2006年维也纳工作会议一致通过了MDS最低诊断标准，但对其实验室的要求相当高，检查费用高，且大多数医院不具备完备的检测条件，给MDS早期诊断带来困难。测定患者血清乳酸脱氢酶、间接胆红素、血清铁蛋白对于MDS、MeA鉴别辅助指标，对于检测手段有限的医院可为早期MeA与MDS提供参考线索，可提高疾病的诊断，减少误诊率。众多的文献报道中LDH、IBIL明显增高，且与贫血严重程度密切相关[5]，但在本组病例中未发现明显上述相关性，而病史长，高龄患者上述指标增高明显，临床中遇到大细胞性贫血，血细胞一系、二系或三系减少，骨髓检验难以区别MeA和MDS，如出现乳酸脱氢酶明显升高、间接胆红素高而血清铁蛋白升高不明显的，应首先考虑巨幼红细胞性贫血，给予叶酸、维生素B12治疗，1周左右血细胞上升、乳酸脱氢酶、间接胆红素下降，按MeA治疗无效时再考虑MDS。