农 梅 石宏斌 廖 兵 龚秋萍 潘圆圆

(广西南宁市第一人民医院，南宁市 530022)

继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)为慢性肾衰竭患者常见的并发症，主要表现为以高转运骨病为主的临床症状。因矿物质和骨代谢异常而出现骨矿物质丢失、骨骼畸形、心血管钙化等，其可明显增加尿毒症患者的致残率和致死率[1]。对于药物治疗无效的严重SHPT患者，早期行甲状旁腺切除术可以缓解其临床症状，纠正相应生化指标，降低致残率和死亡率。本研究回顾性分析36例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺切除术患者的临床资料，现将围术期护理情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年10月至2016年12月肾内科收治的36例慢性肾衰竭尿毒症期合并SHPT患者的临床资料，其中男16例，女20例，年龄29～76岁，平均年龄49.3岁；透析时间1～19年，平均6.6年；其中慢性肾小球肾炎24例，高血压肾病7例，糖尿病肾病4例，梗阻性肾病1例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规行甲状旁腺及甲状腺超声、ECT扫描、胸片、腰椎正侧位等X片、心脏超声、血生化、甲状旁腺激素等检查，评估患者能否耐受全麻手术及是否符合手术适应证[2]。术前加强透析，监测血钙水平，必要时进行预防性补钙治疗。术前一天进行无肝素透析治疗。同时加强患者的心理护理，通过对手术方式及相关病例的介绍，减轻患者的心理负担，缓解其焦虑、紧张的状态。

1.2.2 手术监护方案 手术的监护过程采用与外科联合的方式进行，即术日及术后第一天在腺体外科监护，术后第二天转肾内科继续监护治疗。

1.3 术后护理

1.3.1 术后护理 严密观察生命体征变化，病情平稳，术后6 h给予头高位。观察引流液的颜色、性质、量，有无饮水呛咳、声音嘶哑、手足抽搐、呼吸困难等症状，伤口有无渗血、血肿发生。术后根据病情给予1～2次的无肝素透析，3～7 d内视患者情况给予首剂肝素20 mg或低分子肝素2 000 mg进行透析，一周后可以行常规抗凝治疗，预防出血的发生。

1.3.2 并发症的护理

1.3.2.1 低血钙的护理 为避免低血钙的发生，给予高钙(1.5～1.75 mmol/L)透析及持续静脉补钙治疗，并分别于术后2 h、5 h、8 h、11 h、13 h，术后第一天定期复查血钙水平，维持血钙在2.0 mmol/L为宜。术后须严格监测生化指标的变化，防止严重低钙血症、高钾血症的发生。

1.3.2.2 感染护理 维持性血液透析患者的免疫力低下，容易发生感染[3]。严密监测生命体征，注意保暖，保持伤口清洁干燥，准确输入抗菌药物。

1.3.2.3 高钾血症的护理 因手术时应激，处于高分解代谢，手术创面血性液体的吸收。患者处于水电解质酸碱平衡紊乱、高血钾、低钙、酸中毒状态。高血钾患者给予及时透析。

1.3.2.4 防止高磷血症、SHPT复发的护理 虽然成功切除了所有甲状旁腺，但患者仍为尿毒症状态，钙磷代谢紊乱的危险因素仍存在，术后可能又出现高磷、SHPT复发。术后患者因为全身症状改善，食欲及体重可能明显增加，会放松对饮食中磷的控制，导致术后一段时间后高磷血症复发，致SHPT复发[4]。因此，术前、术后必须加强摄入低磷饮食的健康教育，指导患者正确掌握不同食物的含磷量及低磷饮食的烹饪方法。

1.4 观察指标 检测术前、术后iPTH及生化指标，记录患者并发症发生及死亡等情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计分析软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 iPTH及生化检查比较 本组患者经甲状旁腺全切后，iPTH 、Ca、P浓度明显下降，与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后iPTH及生化检查比较 (x±s，n=36)

注：与术前比较，*P<0.05；与术日比较，#P<0.05。

2.2 并发症及死亡情况 ①低血钙：本组患者发生低钙血症5例，血钙在1.45～1.9 mmol/L，给予持续补钙及严密监测血钙变化治疗后，血钙恢复正常，患者无口麻及手足抽搐症状发生。本组患者有1例发生较严重的钙剂外渗，经更换穿刺血管、局部封闭、硫酸镁湿敷、红外线照射等处理后治愈。在此例外渗事件后，为避免发生药液外渗的情况，均选择在手术麻醉前给患者留置深静脉置管。②感染：本组有3例患者发生肺部感染，经抗感染治疗后恢复。③高血钾症：本组患者术后有4例发生高钾血症，血钾6.13～7.31 mmol/L，经透析治疗，血钾降至正常。④瘙痒及骨痛：术后1～3 d，患者皮肤瘙痒及骨痛症状明显好转 ⑤死亡：1例患者术后2个月因腹主动脉瘤治疗无效死亡。

3 讨 论

对于药物治疗无效的严重SHPT患者，早期行甲状旁腺切除术，对缓解继发性甲状旁腺功能亢进的临床症状，纠正患者的生化指标，降低致残率和死亡率有积极意义。本研究回顾性分析36例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺切除术患者临床资料，现将护理经验总结如下：①经过术前讨论，制定严密的围术期手术计划，与腺体外科紧密配合，保证了本组患者手术均顺利完成，无手术并发症的发生，无手足抽搐、骨折发生。②护理上应关注术后并发症的观察，易出现的并发症有低钙血症、高钾血症、出血、感染等。术后应严密观察生命体征、伤口及引流液的变化，准确按医嘱静脉补钙治疗，预防低血钙的发生，应严密监测血钙的变化及足够量的高浓度钙的正确、合理输注。关注患者发生外周静脉炎、坏死是临床护理的重要环节。③加强饮食宣教，控制磷摄入，服用磷结合剂、活性维生素D等综合治疗以预防SHPT复发。加强心理指导，取得患者的配合，防止发生焦虑心理。④术后为防止低血钙导致的一系列并发症，除了正确补充钙剂外，透析过程中也要严密监测血钙的变化，给予高钙透析液透析。术后3 d内给予无肝素透析，防止发生出血的危险。

综上所述，甲状旁腺全切术对治疗重度尿毒症SHPT较为安全，对患者生活质量改善、钙磷骨代谢紊乱纠正效果显著。严格筛选手术患者，认真做好围术期并发症的专科护理可保证手术的顺利完成，减少术后并发症的发生[5]。