李 培

(广西田东县人民医院外一科，田东县 531500)

完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)是以腹腔镜TEP术为基础发展而来的。手术分离的层次位于腹膜外，分离范围包括整个耻骨肌孔，无腹腔操作，避免腹腔内脏器损伤及肠粘连的发生，是一种完全腹膜外腹股沟疝修补手术[1-2]。本文对比分析开放式后入路TEP术与传统无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月至2017年6月本院收治的成人腹股沟疝患者92例为观察组，均接受开放式后入路TEP术治疗，其中男86例，女6例；年龄21～92(53±2)岁；斜疝66例，直疝25例，复合疝1例。另选择同期接受传统无张力疝修补术，且一般资料与观察组均衡可比的55例患者为对照组，其中男51例，女4例；年龄18～78(41±3)岁；斜疝32例，直疝19例，滑疝4例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用连续椎管内麻醉(硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉)、局部浸润麻醉等方法。选择耻骨联合上方1 cm、长约5 cm的下腹部正中切口，切开皮肤、皮下组织及腹白线达腹膜前间隙，向下分离腹膜前间隙疏松组织，达Retzius间隙，显露出耻骨结节、耻骨梳韧带、腹壁下血管、精索，向外侧分离Bogros间隙达髂前上棘水平。直疝及未进入阴囊内的斜疝可将疝囊完全游离后切除，也可将游离的疝囊放置于腹膜前。如斜疝的疝囊过大，已经入阴囊，只需将疝囊行高位结扎后用电刀断离，远端旷置即可，将精索血管及输精管去腹膜化达腹膜返折处。女性患者子宫圆韧带与腹膜难以分离，可在游离或高位结扎疝囊后直接在内环口水平将子宫圆韧带断离。将PPL1510补片(美敦力公司)适当裁剪后紧贴腹膜平整放置于腹股沟区腹膜前，修补整个耻骨肌孔。对于双侧疝的患者，可经同一切口完成双侧手术。

1.2.2 对照组 Lichtenstein法行腹股沟疝无张力疝修补术，采用连续椎管内麻醉(硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉)、局部浸润麻醉等方法。选取髂前上棘与耻骨结节连线中点上1.5～2 cm处到耻骨结节为切口，长5～6 cm。切开皮肤皮下腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。充分游离精索，保护髂腹下神经、髂腹股沟神经。斜疝于内环口附近切开提睾肌寻及斜疝疝囊，高位结扎后切除疝囊。如疝囊过大，进入阴囊，于精索中段断离疝囊，远端旷置，行高位结扎后切除多余近端疝囊。直疝于直疝三角寻及疝囊充分游离后行高位结扎并切除疝囊或内翻缝合。将PPL1510补片裁剪合适后按李金斯坦修补方式修补腹股沟管后壁。

1.3 疗效观察 观察手术时间、术中出血量、住院时间、术后阴囊积液、切口感染、慢性疼痛情况；随访观察睾丸萎缩、坏死及切口感染、疝复发等情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 两组手术过程均顺利。观察组手术时间、术中出血量、住院时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 术后并发症比较 观察组术后发生阴囊积液2例，切口感染1例，慢性神经疼痛1例，并发症总发生率为4.35%(4/92)；对照组术后发生阴囊积液1例，切口感染1例，慢性神经疼痛5例，并发症总发生率为12.73%(7/55)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.386，P=0.123)。术后随访6～24个月均无睾丸萎缩、坏死等严重并发症发生，无疝复发。

3 讨 论

腹股沟疝是外科常见疾病，手术作为最为有效的治疗方法一直在不断改进。自从20世纪80年代Lichtenstein提出无张力修补以来，无张力疝修补术作为疝外科的主流术式被广泛应用。1998年，Fruchaud提出的耻骨肌孔概念进一步完善了无张力疝修补术的理论基础，使我们认识到腹膜前、腹横筋膜后区域的后入路修补更为合理。基于此理论，近年来，腹腔镜下TEP手术已被证实为一种安全、有效的手术方式[2-3]。然而因腹腔镜设备昂贵，腹腔镜操作技术的学习曲线长等特点限制了腹腔镜TEP手术在基层医院的开展。而开放式后入路完全腹膜外无张力疝修补术分离范围及补片放置、修补部位与腹腔镜下TEP修补一致，但无需腔镜辅助。陈双等[4]指出开放TEP手术方法简明、快捷，疗效确切，对手术器械要求不高，经过规范的技术培训后，易于掌握。腹股沟疝修补术后常见并发症多为阴囊、腹股沟血肿、慢性疼痛、切口感染、疝复发等，严重并发症有血管和内脏损、伤睾丸萎缩、坏死等。本研究结果显示，两组手术过程均顺利，均未发现血管、腹腔脏器损伤，睾丸萎缩、坏死等严重并发症，也未发现疝复发的病例。两组患者术后阴囊积液、切口感染、尿潴留的发生率比较，差异无统计学意义，提示开放式后入路完全腹膜外无张力疝修补术及Lichtenstein无张力疝修补术都是安全有效的手术方式。陈杰[5]认为腹膜前间隙无张力疝修补术是一种全腹股沟区域的修补方式，具有符合人体局部解剖和生理，疼痛、异物感轻、复发率低、并发症少等优点，是一种腹股沟疝后壁无张力修补的新方法，与本研究结论相符。

通过对92例开放式后入路TEP术进行总结，发现该术式具有以下优势：①损伤小：此术式不需要解剖腹股沟管，不需要切开腹外斜肌腱膜，减少了对神经和输精管的骚扰和损伤。②修补更合理：通过后入路达到腹膜前修补，将补片放置于腹膜前间隙，覆盖整个耻骨肌孔，比Lichtenstein无张力修补术在理念上更合理。而且补片在腹膜前间隙受到腹内压与腹壁的双重挤压固定，不容易发生位移，降低复发风险。③对复发疝更具优势：复发疝患者腹股沟区解剖层次不清，而此术式避开了原手术区域的解剖，降低手术难度，减少并发症的发生。④手术难度低：通过腹白线达腹膜前，沿腹膜前间隙这一天然的解剖层次分离，操作简单，容易寻找疝囊。⑤要求低：对手术器械无特殊要求，常规手术器械即可满足需求；对麻醉的要求也不高，在椎管内麻醉下就能开展手术。

在临床操作中，应注意以下几点：①过于肥胖的患者，由于操作部位深，视野狭窄，不适合在小切口下进行。②难复性疝、嵌顿疝患者在进行疝修补术时，疝内容物难以还纳，可先打开腹膜进入腹腔，处理好疝内容物缝合腹膜后再进行疝修补手术。而绞窄性疝由于发生了肠坏死，容易污染到腹膜前间隙，引起补片感染，应列为手术禁忌。③腹膜前间隙是位于腹横筋膜和壁层腹膜之间的间隙，由腹壁下动脉为界，分为内侧的Retzius间隙和外侧的Bogros间隙，补片放置于这个区域内，覆盖整个耻骨肌孔。因此正确地游离并建立腹膜前间隙是手术成功的关键。分离此间隙应在腹壁下动脉的后方进行，注意保护腹壁下动脉。如不慎损伤腹壁下动脉，应结扎血管避免术后出血。④对于进入阴囊的疝囊不要做过度地游离，进行疝囊高位结扎并用电刀断离后旷置远端即可。以避免损伤精索血管，减少术后血清肿及睾丸萎缩的发生。⑤在进行精索去腹膜化时，必须将精索和输精管从腹膜分离达内环口下方约6～8 cm，达到腹膜返折处，以保证有充足的空间将15 cm×10 cm的补片完整放入腹股沟区域，避免复发。

总之，开放式后入路完全腹膜外无张力疝修补术在直视下用常规的器械可以完成，无需腹腔镜设备、不需全麻、可降低患者的费用，且具有手术相对简单、安全、修补范围广、复发率低等优点，适合在基层医院及贫困地区推广。