廖千文 曾庆智 刘裕棠

(广西浦北县人民医院，浦北县 535300)

直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，手术切除为主的综合治疗是其主要的治疗手段。近年来随着腹腔镜技术的开展和推广，腹腔镜直肠癌根治术逐渐成为直肠癌的重要治疗手段，增加了患者术后保肛的机会，同时减轻了患者创伤和痛苦，加快术后康复，实现了微创的目的[1]。但吻合口瘘仍是腹腔镜直肠癌根治术后的常见并发症，严重影响患者的预后及生活质量。如何降低术后吻合口瘘发生率长期以来一直困扰着普外科医师[2]。本文对近年来我院腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨术后吻合口瘘发生的危险因素，为临床防治提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年10月至2017年10月在我院接受腹腔镜直肠癌根治术治疗的139例患者作为观察对象，其中男81例，女58例；年龄41～79(61.37±5.82)岁；BMI(24.93±1.72)kg/m2；肿瘤下缘距肛门距离(8.06±1.57)cm。将有手术禁忌证、有远处转移、术中中转开腹及行其他手术方式治疗者等排除在外。

1.2 手术方法 完善术前各种准备后，行气管插管全麻，取膀胱截石位，采取4孔法，常规建立CO2气腹，腹压维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔镜后全面探查腹腔内情况，术中严格遵循全直肠系膜切除(TEM)原则，明确肠管切除部位和范围。利用超声刀游离肠管，术中注意完成相应肠系膜淋巴结清扫，至少在距离肿瘤下端2 cm处利用腹腔镜切割缝合器切断肠管，扩大下腹壁切口并用保护套保护好切口，经切口将标本移出，距离肿瘤上缘10～15 cm处切断肠管。近端结肠置入圆形吻合器底钉座后回纳入腹腔镜，吻合器机身经肛门置入后，腹腔镜下完成肠管端端吻合，检查吻合口完好无误后，常规留置骶前引流管。

1.3 吻合口瘘的诊断 ①患者术后出现持续高热不退、局部腹膜炎体征、骶前区胀痛等；②引流管或腹部切口有脓性、粪便样液体或气体等肠内容物引出或流出；③直肠指诊可直接触及瘘口；④消化道造影显示造影剂自瘘口或消化道引流管漏出；⑤CT检查可见肠管和吻合口周围积气积液[3]。

1.4 观察内容 记录患者性别、年龄、BMI、合并症(糖尿病、高血压)、肿瘤下缘距肛缘距离、术前白蛋白、术前肠梗阻、Dukers分期、细胞分化程度、肿瘤直径及预防性造瘘。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计分析软件进行数据处理，单因素分析采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 本研究纳入的139例患者中，发生吻合口瘘12例，发生率为8.63%(12/139)。按是否发生吻合口瘘将患者分为发生组和未发生组，进行单因素分析。结果显示，两组年龄、BMI、糖尿病、术前低白蛋白、术前肠梗阻比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 影响吻合口瘘的单因素分析 [n(%)]

2.2 多因素分析 多因素分析显示年龄、糖尿病、术前白蛋白、术前肠梗阻为吻合口瘘发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

随着腹腔镜直肠癌根治术在国内推广和技术的不断改进，其疗效也获得广泛认可，逐渐成为一种行之有效的、成熟的消化道肿瘤根治术。该术式与传统开腹手术相比，具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等特点，但在是否降低吻合口瘘发生率方面仍有争议。有研究认为腹腔镜直肠癌切除术与开腹手术术后吻合口瘘发生率比较，差异并无统计学意义[4]。国内一项纳入8篇文献涉及2 603例的meta分析中，腹腔镜手术和开腹手术术后吻合口瘘发生率并无统计学差异[5]。因此术后吻合口瘘的防治仍是腹腔镜直肠癌根治术面临的重要问题。本研究纳入的139例患者中，发生吻合口瘘 12例，发生率为8.63%(12/139)，与秦敬[6]报道的8.43%基本一致。进一步分析发现，术后发生吻合口瘘的独立危险因素为年龄、糖尿病、术前低白蛋白、术前肠梗阻等。

随着年龄的增长，人体免疫和防疫能力下降，感染的应激反应低降低，且加上老年人常合并其他基础疾病，因此对于行直肠癌根治术的老年患者手术危险性增加，并发症发生率升高，患者组织愈合和修复能力也较差，因而更容易发生术后吻合口瘘。在分析腹腔镜直肠癌根治术术后吻合口瘘危险因素时，年龄常被视为重要的危险因素。李爽[7]的研究中，行腹腔镜直肠癌前切除术的患者中年龄≥60岁者术后吻合口瘘发生率为7.4%，而年龄<60岁者发生率为4.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。袁荣华等[8]研究中也显示吻合口瘘组患者的年龄明显高于未发生吻合口瘘组，提示年龄越大吻合口瘘发生率越高，认为与年龄增大后人体新陈代谢功能下降，细胞再生能力受限，抗感染能力减弱等有关。本研究中年龄≥55岁的61例患者中，发生吻合口瘘9例，而年龄<55例的78例患者中，发生吻合口瘘 3例，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步分析也显示年龄是腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘发生的危险因素，与上述研究一致。

糖尿病患者往往存在微循环障碍、免疫能力低下、抗感染能力较差及组织愈合能力弱等情况，且多合并有微血管病变，造成吻合口血供较差。这些都是糖尿病患者容易发生术后吻合口瘘的重要原因。张晓庆[9]研究发现在腹腔镜辅助Dixon术的直肠癌患者中，合并糖尿病者术后吻合口瘘发生率为33.33%，而未合并糖尿病者发生率为16.67%，差异有统计学意义(P<0.05)，认为合并糖尿病是术后发生吻合口瘘的独立高危因素。另一项研究[10]中合并糖尿病患者术后吻合口瘘发生率为27.08%，无糖尿病者为11.11%，差异有统计学意义(P<0.05)，logistic回归分析显示术前合并糖尿病是腹腔镜下直肠癌Dixon术后吻合口瘘发生的独立危险因素。本研究中，单因素分析显示合并糖尿病者术后吻合口瘘发生率高于未合并糖尿病者，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步分析也与上述研究结论一致。

白蛋白作为重要的营养物质在改善患者机体营养方面具有积极作用。白蛋白水平低下造成的营养不良，可直接影响患者组织愈合和修复能力。多中心大样本的回顾性分析结果显示低蛋白血症，尤其是蛋白水平<30 g/L时患者吻合口裂开，发生吻合口瘘的概率增加，积极纠正低蛋白血症对缩短吻合口愈合时间，减少吻合口瘘具有重要价值[11]。李世邦等[12]进行的meta分析也将术前低蛋白血症列为直肠癌前切除术后吻合口瘘发生的主要危险因素。术前肠梗阻容易造成肠道内细菌增多，术后感染概率增加，同时肿瘤近端肠管壁水肿明显，组织自愈能力下降，加上肠梗阻会影响术前的肠道充分准备，都可导致术后吻合口瘘的发生。刘晓[13]的研究表明术前存在肠梗阻是腹腔镜直肠癌根治保肛术后吻合口瘘发生的危险因素。本研究结果显示术前白蛋白、术前肠梗阻均是腹腔镜直肠癌根治术吻合口瘘的独立危险因素，与上述研究结论相符。

综上所述，年龄、糖尿病、术前白蛋白、术前肠梗阻等为腹腔镜直肠癌根治术术后发生吻合口瘘的独立危险因素，对于具备高危因素的患者需要进行针对性干预，以降低吻合口瘘的发生率。