李 熠 韦云锐 韦承生

(广西河池市中医医院，河池市 547000)

颅内血肿患者多需行清除血肿手术治疗以降低颅压，改善临床症状，而传统开颅血肿清除术创口较大，术后并发症较多，患者预后不良[1]。因此，微创手术受到临床广泛关注，其中神经内镜具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点，在临床接受度较高[2]。基于此，本研究回顾性分析行神经内镜锁孔入路术治疗和行传统开颅血肿清除术治疗的颅内血肿患者各62例，以比较两种术式的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年2月至2017年10月我院行神经内镜锁孔入路术治疗(观察组)和行传统开颅血肿清除术治疗(对照组)的各62例颅内血肿患者的临床资料。纳入标准：经颅脑影像学检查确诊为颅内血肿者；术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)为5～12分；发病至手术时间<12 h者；年龄为18～65岁者；符合手术指征者；临床资料完整者。排除标准：小脑或脑干出血者；脑血管畸形致脑出血者；并发脑疝者；合并其他重要器官功能障碍者；术前伴严重感染者。观察组男女比例为1.696 ∶1(39/23)，年龄(54.31±9.24)岁，血肿体积(42.69±8.11)cm3，GCS评分(7.16±1.32)分；受伤类型：高血压脑出血32例(51.61%)，外伤性脑出血19例(30.65%)，其他11例(17.74%)；受伤部位：基底节区出血36例(58.07%)，额叶出血12例(19.35%)，顶叶出血9例(14.52%)，其他5例(8.06%)。对照组男女比例为1.480 ∶1(37/25)，年龄(53.69±9.17)岁，血肿体积(42.11±8.45)cm3，GCS评分(7.03±1.19)分；受伤类型：高血压脑出血33例(53.22%)，外伤性脑出血20例(32.26%)，其他9例(14.52%)；受伤部位：基底节区出血37例(59.68%)，额叶出血13例(20.97%)，顶叶出血8例(12.90%)，其他4例(6.45%)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 观察组采用神经内镜锁孔入路术：给予患者气管插管全麻；取术前CT定位血肿皮质最近处为穿刺点，并避开大血管及功能区，做一3 cm左右直切口和1 cm左右骨孔；十字剪开硬脑膜并止血；使用透明穿刺导向器穿刺，并在内镜下寻找血肿；吸出稀碎血肿，渗血处使用生理盐水冲洗后止血，活动性出血部位则使用内镜专用双极电凝器止血；血肿清除后以生理盐水冲洗血肿腔至清亮，探查并处理穿刺道出血情况；常规置引流管于血肿腔。对照组采用传统开颅血肿清除术：给予患者气管插管全麻；避开大血管及功能区做切口，骨窗取4 cm×5 cm；切开皮质至血肿后，吸出血块，血肿清除后止血；常规置引流管并关闭颅腔；若术后脑肿胀严重则予以去骨瓣减压术。

1.3 指标检测方法

1.3.1 血肿清除率检查方法 在术前及术后1 d时，两组患者均予以头颅影像学检查，并据以下公式计算血肿清除率，血肿清除率=[(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量]×100%。

1.3.2 化验指标 血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、白细胞介素-6(IL-6)检测方法，是在术前及术后2 d时，两组均常规抽取空腹外周静脉血，并使用酶联免疫吸附法(试剂由上海沪峰生物科技有限公司提供)检测其MMP-9、IL-6水平。

1.4 观察指标 记录两组手术相关指标(手术时间、术中失血量、骨窗直径、血肿清除率)及住院期间并发症发生情况(颅内感染、应激性溃疡、颅内积气、再出血等)差异，并比较两组术前及术后2 d血清MMP-9、IL-6水平差异。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 观察组手术时间、术中失血量、骨窗直径均较对照组低，血肿清除率则高于对照组，两组各项比较，差异均存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 手术前后血清MMP-9、IL-6水平比较 术后2 d时，血清MMP-9、IL-6水平均较术前升高(P<0.05)，且对照组高于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后血清MMP-9、IL-6水平比较 (x±s)

2.3 并发症发生情况比较 观察组住院期间并发症总发生率(19.35%)低于对照组(40.32%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=6.510，P=0.011)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

既往临床常使用开颅血肿清除术治疗外伤或高血压导致的颅内血肿，但创伤较大，患者预后较差，而创伤较小的钻孔抽吸引流术虽操作简便，但血肿残留量较大，血肿清除效果较差，继发性损害较多[3]。因此，在降低手术创伤的同时提高血肿清除率非常重要。近年来，我国神经内镜技术发展迅速，已逐步应用于颅内血肿清除治疗中，血肿清除率较高，还能减少脑组织暴露面积与时间，并降低术后并发症发生风险，利于患者预后[4]。本研究将神经内镜锁孔入路术应用于不同类型颅内血肿患者治疗中，均取得较好效果。

本研究结果发现，行神经内镜锁孔入路术的观察组手术时间、术中失血量、骨窗直径明显小于传统开颅血肿清除术的对照组。这与神经内镜锁孔入路术可通过锁孔通道显露小面积骨窗内组织结构，并联合神经内镜良好的活动镜头，可充分观察血肿状态，减少手术创伤、改善手术效果等有关[5]。另外，观察组血肿清除率也高于对照组，提示神经内镜锁孔入路术清除血肿效果更佳。神经内镜锁孔入路术可减少对脑组织的牵拉，降低手术造成的术后出血风险，且术中使用的内镜镜头可无死角观察血肿腔周围结构，利于有效清除血肿并保护周围血管[6]。

本研究还发现，两组术后血清MMP-9、IL-6水平均较术前升高，而MMP-9、IL-6均与炎症刺激有关，且能增加再出血发生风险[7]。这也提示血肿清除术后两组患者机体炎症水平均较术前升高。但观察组上述指标升高幅度低于对照组，说明神经内镜锁孔入路术可通过减小手术创伤而减轻术后炎症反应，且可降低术后再出血发生风险。不仅如此，观察组并发症总发生率也低于对照组。推测此结果由以下3个因素共同作用引起：①神经内镜锁孔入路术手术时间较短、骨窗面积较小，可减轻脑组织暴露而减轻术后应激反应，并降低术后颅内感染发生风险；②骨窗面积减小也能减少脑组织的空气接触面，避免颅内积气发生；③神经内镜能清楚观察血肿腔，防止血肿抽吸过程中对周围血管的损伤，避免发生再出血。

综上所述，神经内镜锁孔入路术手术效果优于传统开颅血肿清除术，且能缓解术后炎症反应，并减少并发症，利于患者术后康复。