蒙 德

(广西平南县第二人民医院脊柱关节外科，平南县 537307)

腰椎神经根孔狭窄多见于中老年患者，其主要原因为椎间高度下降、椎间盘突出及膨出、椎体后缘增生以及黄韧带增厚等[1-2]。临床多采用传统经椎间孔椎体间融合治疗，虽然能取得良好效果，但术中出血量多，患者住院时间长,不利于预后。经皮椎间孔镜(TESS)治疗腰椎神经根孔狭窄效果显著，为进一步探讨其有效性及安全性，本文选取120例腰椎神经根孔狭窄患者为研究对象进行观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2017年12月我院收治的120例腰椎神经根孔狭窄患者为研究对象，随机分为研究组与对照组，每组60例。准入标准[3]：均符合腰椎神经根孔狭窄诊断标准；自愿参与本次研究，并签署相关知情同意书。排除标准：双侧神经症状或多神经根受累者；伴有腰椎不稳定或不稳定性腰痛；严重腰椎畸形；腰椎翻修手术；无法耐受麻醉或手术者。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可行性。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统经椎间孔椎体间融合治疗：全身麻醉，取俯卧位，采用X线进行定位，取后正中入路，暴露病变部位。在手术节段置入椎弓根螺钉，并将上位椎板下1/3～1/2、患侧下关节突、部分上关节突进行切除。保留对侧关节突关节进行后外侧融合，将黄韧带止点刮除，注意周围组织将黄韧带切除，暴露神经根、硬膜外侧以及椎间盘，小心分离暴露上位出口神经根。将椎间盘组织彻底切除，并合理处理椎间隙，切除软骨终板，放置椎间融合器，通过透视确认位置。安装连杆，紧固，再次探查神经根以及硬膜压迫解除，确定内固定位置满意之后进行冲洗，放置引流。

1.2.2 研究组 采用经皮椎间孔镜治疗：全身麻醉，患者取侧卧位，患侧在上，垫高健侧腰部，并调整手术床到轻度折刀位，采用X线机确定穿刺点及穿刺角度。在透视条件下，将穿刺针穿刺到目标节段的椎间孔处、偏椎间孔尾侧、背侧放置导丝，根据以上顺序放置扩张器，并进行逐步扩张。采用TOM针进行定位打孔，磨除部分骨质，放置工作套筒并连接椎间孔镜。镜下切除压迫神经根的相关关节突关节以及相应黄韧带，进行减压，调整椎间孔镜，切除有神经压迫的突出或膨出的椎间盘组织。探查患者神经根、硬膜的松弛程度，并进行直腿抬高试验、股神经牵拉实验，术中观察神经根移动情况，并询问患者下肢疼痛情况，判断相应出口神经根是否松解完全。

1.3 术后处置 两组患者术后使用抗生素1 d，根据患者具体情况适当给予激素或脱水剂。对照组术后2～3 d拔除引流管，术后6 h鼓励患者进行直腿抬高活动。研究组术后24 h可以下地站立行走。对照组术后2～3 d可以戴支具进行活动。两组患者半年后可以进行弯腰负重活动。

1.4 观察指标 记录两组术中出血量、住院时间及不良反应情况。术前及术后3个月对患者进行VAS评分、腰椎JOA评分。腰椎JOA评分(29分法)包括：主观症状(0～9分)、临床体征(0～9分)、日常生活受限度(0～14分)、膀胱功能(-6～0分)、满分29分。采用 Fischgrund标准对治疗效果进行评估[4]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期指标比较 研究组患者术中出血量、住院时间明显少于对照组，VAS评分、腰椎JOA评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 疗效及并发症情况比较 研究组发生颈背部疼痛2例，不良反应发生率为3.33%(2/60)，对照组发生颈背胀累难受及患肢麻胀加重7例，不良反应发生率为11.67%(7/60)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.922，P=0.166)。研究组临床效果明显优于对照组，差异有统计学意义(u=1.849，P=0.032)。见表3。

表3 两组患者治疗效果比较 (n)

3 讨 论

腰椎神经根孔狭窄多采用神经根减压的方式进行治疗，采用传统经椎间孔椎体间融合治疗是通过切除增生的关节突、黄韧带、椎间盘，进而扩大神经根孔的面积，从而达到间接减压的目的[5-6]。经皮椎间孔镜则是直接减压的方式之一，患者预后更佳。

在腰椎管狭窄症后期，相应病变椎间板塌陷，其椎体边缘骨赘生成，相应关节突关节增生，这导致患者椎体间处于相对稳定的状态，这也是椎间孔狭窄的病理生理原因。采用椎间孔镜下椎间孔减压不仅能够大大缩小对患者的创伤，同时不影响稳定性，其临床效果更佳。国内外已有关于椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症的相关报告，其临床效果显著，这一技术也被广泛应用于其他腰部疾病中。本研究结果显示，研究组患者术中出血量、住院时间、VAS评分、腰椎JOA评分及不良反应发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P>0.05)。此外，本研究结果还显示，研究组治疗效果明显优于对照组(P<0.05)，其可能原因在于：①采用侧卧位，将健侧抬高，更好地暴露患侧神经根孔，同时还可以减少腹压，有利于患者的呼吸控制[7-8]；②采用椎间孔减压技术直接应用于病变部位，在镜下可以直接切除增生组织，而局部麻醉可减少不良反应；③手术对患者创伤小，术中出血量较少，有利于患者预后[9]，可有效改善患者的生活质量。但我们要充分意识到，椎间孔镜技术在我国开展时间相对较晚，在定位与穿刺时花费时间较多，应熟练掌握这一技术，才能够有效提高其临床效果。

综上所述，经皮椎间孔镜治疗腰椎神经根孔狭窄症的临床效果优于传统经椎间孔椎体间融合术，具有术中出血少、住院时间短等优势，有利于患者预后，具有明显的临床优势。