李开娟 许尹丽 文 蓉 辛衍健 陈思成

(广西桂平市人民医院产科助产，桂平市 537200)

自然分娩产妇在其生产过程中所采取的体位绝大部分为仰卧位[1]。研究表明，采取仰卧位分娩对母亲和胎儿的状况以及分娩产程均会产生不良影响，首先增大子宫压迫腹主动脉，导致胎盘循环障碍，继而影响到子宫及胎盘的血供，同时限制骨盆可塑性，增大胎儿下降阻力，引起产妇不安和分娩疼痛，提前透支产妇产力，产程也将因此延长。自由体位分娩法为孕妇在第一、第二产程及分娩时，产妇根据自身舒适度自由选择体位，可采用侧卧位、俯卧位、坐位、站立、跪姿、蹲坐等体位，在此过程中产科医生及助产士要给予孕妇正确的指导及监测，确保孕妇及胎儿安全。通过活动和垂直姿势可以促进胎儿下降，宫缩得到改善的同时可减少会阴的损伤[2]。 而分娩时的疼痛对于大多数女性而言，可以说是人生中所经历的最剧烈的疼痛之一，并且产程中的疼痛还会导致产妇的肾上腺素升高，从而抑制其子宫收缩，使产程延长，不利于产妇生产。硬膜外分娩镇痛可以阻滞产妇感觉神经，起到止痛效果，不影响产程进展，是一种很好的镇痛方式[3]。现将我院初产妇自由体位联合硬膜外分娩镇痛的结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月至2017年11月在我院住院待产足月初产妇，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，单胎头位，孕周38～40周，年龄22～38岁，无长期服用镇痛及镇静药，无产科及椎管内阻滞禁忌证，要求自然分娩，均自愿接受分娩镇痛并签署知情同意书。共160例进入本研究，采用抽签法随机分为A、B两组各80例。A组为自由体位分娩联合硬膜外分娩镇痛组，B组为自由体位分娩组。两组产妇的孕周、年龄、精神状况及文化程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 自由体位联合硬膜外镇痛分娩 A组80例产妇采用自由体位联合硬膜外镇痛分娩：当宫口开大2～3 cm，指导产妇排空膀胱，开放静脉通道，协助其取左侧卧位，进行消毒后，由麻醉科医生实施L2～L3、L3～L4穿刺硬膜外置管，微电脑镇痛泵持续泵注镇痛药物至宫口开全，视产妇用力配合情况决定是否继续用镇痛泵。首剂量：0.125%盐酸罗哌卡因+0.35 u/mL枸橼酸舒芬太尼；镇痛泵持续用药：0.075%盐酸罗哌卡因+0.35 u/mL枸橼酸舒芬太尼。产妇连接镇痛泵后，可进行自由体位活动，根据产妇意愿可采用侧卧位、俯卧位、坐位、站立、跪姿、蹲坐等体位。当宫口开全后，暂停使用镇痛泵，综合评估产妇情况，根据其舒适需要，继续采取侧卧位、俯卧位、坐位、站立、跪姿、蹲坐等体位；消毒会阴，做好助产准备，直至胎儿娩出；取平卧位，重新打开镇痛泵，加一次药量，缝合会阴切口，在产房观察2 h，当离开产房时拔出硬膜外导管。

1.2.2 自由体位分娩 B组80例产妇采用自由体位分娩：产妇以自由体位分娩法进行第一、第二产程的指导，即在第一产程、第二产程时由产妇本人意愿及自身舒适度对分娩体位进行自由选择，可采用坐姿、蹲位、跪姿、侧卧位、俯卧位等体位，在此过程中助产士给予产妇正确的指导和进行胎心监测，如发现异常及时处理。

1.3 观察指标 ①观察比较两组产妇疼痛等级评分情况。采用视觉模拟评分法(VAS)对所有产妇进行镇痛前、镇痛后10 min、镇痛后30 min、镇痛后60 min以及宫口开全后的镇痛效果评价，其中0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。②比较分析两组产妇的产程时间、剖宫产率、产后出血量、会阴侧切率。③新生儿出生后对新生儿采用Apgar评分标准，包括新生儿心率、皮肤颜色、呼吸、肌张力及反射反应等5个方面进行评分，正常：8～10分，轻度窒息：4～7分，重度窒息：0～3分。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产程时间比较 两组产妇第三产程、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)； 但是两组产妇第一产程、第二产程、总产程比较差异有统计学意义(P<0.05)，A组所需时间少于B组。见表1。

表1 两组产妇各个产程、出血量比较 (x±s，min)

2.2 产妇疼痛级别、剖宫产数、会阴侧切数比较 A组镇痛效果较B组好(P<0. 05)。A组会阴侧切数较B组少，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组剖宫产数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇疼痛等级评分、剖宫产数、会阴侧切数比较 [n(%)]

2.3 新生儿评分比较 两组产妇新生儿产后1 min、5 min、10 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇新生儿产后1 min、5 min、10 min Apgar评分比较 (x±s，min)

3 讨 论

对于初产顺产产妇，由于初次生产缺乏相关经验，心理会产生极大的负担，难免会不安、紧张与恐惧，使之难以忍受分娩过程中的痛苦。研究表明[4]，分娩时产妇的恐惧焦虑情绪会提高其对疼痛的敏感性，在一定程度上影响产力并最终导致产程进展缓慢，会在生产过程中及产后产生不良影响，而产妇在生产过程中感到不同程度的疼痛，这是无法避免的问题。

随着医学模式的不断发展和生活质量水平的提高，产妇对减轻分娩疼痛也提出更高要求，产妇及其家属希望在温馨愉悦、无痛、常态下分娩，而对自然分娩的疼痛恐惧已成为剖宫产率上升的主要因素之一，特别是2017年8月31日，陕西绥德县一产妇因受不了待产过程中的疼痛而跳楼事件，更是引起了社会上的强烈反映。如何减轻分娩过程中的疼痛甚至达到无痛状态下分娩，提高产妇在分娩过程中的安全性及舒适性，选择一种使产妇易于接受、有效、对母婴安全的分娩镇痛方式更是目前产科讨论较多的话题。硬膜外镇痛对产妇分娩镇痛效果确切[5]，是最常用的分娩镇痛方式。经过临床观察，硬膜外镇痛不但对产妇及胎儿是安全的，并且可以有效抑制疼痛应激反应，达到理想的分娩镇痛效果，甚至达到无痛，有效地减少对产妇、产程、产力及胎儿的影响。同时，硬膜外镇痛效果最好，可以在产妇意识清醒状态下做到完全无痛的治疗，在此过程中，可以进食、饮水、下床走路，并且对母婴无影响。而自由体位分娩法是产妇根据自身舒适感受，在待产及分娩过程中自由选择分娩姿势的一种方法，让其感受到自己在分娩过程中处于主导地位，得到尊重，从而改善对分娩疼痛所产生的焦虑、紧张、恐惧情绪，增加安全感，加速产程进展，减少产后出血，降低剖宫产率。同时， 自由体位分娩使活动母亲的骨盆和旋转变化的胎儿更完美的适应、增大骨盆出口，使难产倾向的产妇转为顺产分娩，并且避免了长时间平卧位，能有效减轻对腹主动脉的压迫，为胎儿提供良好的血液供应和氧气，减少胎儿窘迫和新生儿窒息的发生。

本研究对自由体位联合硬膜外腔镇痛研究结果显示，较单纯用自由体位分娩或者单纯用硬膜外分娩镇痛的产妇，更能得到产妇的认可，体现在有效地缩短了第一、第二产程及总产程，并且可以达到理想的分娩镇痛效果，甚至达到无痛，会阴侧切率也能得到有效的控制。

综上所述，自由体位分娩结合硬膜外分娩镇痛不仅明显改善了产妇的疼痛程度，对产程进展及新生儿的影响也是积极的，值得临床上推广和应用。