刘 伟

(广西医科大学第二附属医院骨科，南宁市 530007)

骨外科学是一门涉及面广、整体性强的临床医学。掌握正确的临床工作方法，准确采集病史，规范体格检查，正确书写病历，掌握骨科常见疾病的诊断和处理，熟悉骨科常用操作技能，是住院医师规范化培训的重要内容。学员经过住院医师规范化培训，还应该具有良好的职业道德和人际沟通能力，具备一定的科研和外语交流能力。探索适合当前实际情况的住院医师考核办法，是教学的改革热点。临床多站式考评(objective structured clinical examination，OSCE)，又称客观结构性标准化考试，由英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden于1975年提出[1]，成为国内、外临床医师执业资格考试的考评方法。OSCE可提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架。我们根据住院医师规范化培训大纲，结合学科特点，应用OSCE模式制定相应的考核内容与考核方法，对学员进行分期考核，探索该考核模式效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年8月至2016年8月在广西医科大学第二附属医院(原广西医科大学第一附属医院西院)骨科参加住院医师规范化培训学员共40人。

1.2 考核时间 考核采取分期考核，首次考核为培训期中即期中考核，二次考核为培训末期即期末考核。如考核未通过，采取延期培训再次考核。

1.3 考核方案 按照住院医师规范化培训大纲要求，结合学科特点，由考核小组设计题库、制定考核评分细则，OSCE考核共设置5个站点，如表1所示。考核内容涵盖四肢创伤、脊柱骨病、骨关节、小儿骨等多方面知识，考核对象随机抽取骨科题库进行考核。科室将OSCE模式纳入带教计划，出科前由负责教学的上级医师组织考核，合格者方可出科，并将考核成绩列入该考生住院医师规范化培训手册。

表1 骨科住院医师规范化培训考核OSCE站点设置

1.4 考核评估 根据考核办法及评分细则，各站点考试均由教学科监督及指导下实施，考官由专业教师担任，总分≥60分为合格。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

40名规范化培训学员完成期中、期末双阶段考核，期中考核31名学员通过考核，通过率为77.5%；期末考核38名学员通过考核，通过率为95.0%。期末考核未通过者，采取延长培训，再次考核合格出科。各站点比较分析结果显示，第二站、第三站、第五站期末考核均显著优于期中考核，差异具有统计学意(P<0.05)；而第一站、第四站的期中与期末考核成绩相仿，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 骨科住院医师规范化培训学员分期考核结果比较

3 讨 论

医师队伍的培养是精英建设工程，住院医师规范培训是培养临床高层次医师的重要过程，对提高医疗质量极为重要。培训质量是住院医师规范化培训工作的灵魂和生命，而培训体系是提高培训质量的核心。在综合性教学医院实施规范化培训，学员可在短时间内获得较全面的医学知识和丰富的临床经验[2]。为探求国内部分地区围绕政策、理论研究、管理技术、具体实施四个层面开展培训模式与管理路径的研究,形成了具有一定当地特色的住院医师规范化培训管理模式及工作流程[3]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院采用HALC(分层递进、融合交叉、垂直教学、循环提升)式教学发现，该教学模式在基本技能、思维能力、应诊能力等多方面优于常规教学，可有效提升住院医师规范化培训质量[4]。首都医科大学附属北京朝阳医院何新华等[5]对我国住院医师规范化培训采取导师制培养的现状进行了较详尽的分析，在华西医院、北京大学第三医院、浙江大学医学院附属妇产科医院等知名单位的应用中取得了较好的成效，成为培养优秀住院医师的新方式，亦值得借鉴学习。总之，住院医师规范化培训在我国还处于摸索阶段，如何在新形势下建立完善的教学体系及提升住院医师规范化培训质量是我国目前住院医师教改的重点。

考核是检验学习成效和促进学习的有效方式。OSCE 是医学评价工具，也是一种考核理念，灵活性极强，可根据不同学科特点和客观条件进行适应性的调整，是评估临床能力的金标准[6]。OSCE考核模式具有可操作性强、评价客观公正的特点，可有效调动学生的学习兴趣，激发学员对不同场景做出积极反应，主动探究、思考，培养学生发散性思维的能力，提高分析和解决问题的能力，形成缜密的临床思维。笔者所在基地根据骨外科学住院医师规范化培训的特点，共设置5个站点进行考核，各站点除了考核基本知识及技能，同时注重住院医师的表达能力、沟通能力及逻辑思维能力，以及对患者的隐私保护及人文关怀等。本研究之所以采取分期考核，旨在通过期中考核查漏补缺，留有充沛的时间给学员在后期培训中完善，达到“知不足而后学，不知足而进取”效应，学员主动将理论知识与临床实践结合，促进基础知识基本理论的学习和消化吸收。

有学者[7]认为采用OSCE模式培养的医学生在医患沟通、技能操作、临床思维能力及综合评价等方面优于传统模式。本研究考核结果显示，经过骨外科规范化培训，学员在专科项目(体格检查、辅助检查判析、骨科技能)考核分值增长明显，而在公共项目(病史采集和急救技能)方面考核分值差异不大。期中考核突出问题表现在：部分学员无菌观念较薄弱、操作技能欠熟练、人文关怀意识淡薄、体格检查手法掌握欠佳、临床思维散乱等。笔者认为，出现上述现象的原因首先是病史采集及分析、急救技能方面，大部分学员在本科理论学习、临床技能培训及临床实习过程中掌握得较好，而骨外科专科训练较少；其次，培训过程中，骨外科规范化培训的日常工作多数内容是专科性较强的内容，很少遇到需要进行心肺复苏等急救操作的病例；再者，期中考核的弱项在后期工作中有针对性的主动强化，故期末考核中专科考核项目总体水平明显提高。谷昊等[8]亦认为，采用OSCE模式考核可有效帮助学生认识到自身专业知识及实践能力掌握不足之处，提高其自主学习性，有效帮助其掌握专业知识及操作能力。近年来，国外学者从学员心理素质方面进行了相关研究[9]，认为培养学员OSCE考核的自信心，减少学员对考核的焦虑，有助于提高规范化培训考试成绩。

搭建高水准的培训平台、打造优秀的教师团队、制定健全的宣教及考核体系是培养出高质量住院医师的必备条件。与国内先进的住院医师规范化培训基地相比，还存在一定差距，我们将继续学习成功经验，探索具有地方特色的住院医师规范化培训和考核体系。