邹云东 刁秀莲 陈宝洁 刘祥彦

(广东省深圳市盐田区人民医院 1 普外科，2 门诊与客服中心，3 普外科，深圳市 518081；4中南大学湘雅医院乳腺科，湖南省长沙市 410008)

乳腺良性肿块是女性常见疾病之一，育龄期女性发病率在50%以上[1]，且随着影像学技术的进步，临床乳腺良性肿块检出率日益增高。乳腺良性肿块表现为乳房肿胀、疼痛等，影响患者身心健康和生活质量。传统临床治疗为开放性手术切除，创伤较大、恢复期长，且遗留手术瘢痕，影响患者身体美观度，在年轻女性患者中接受度较低。麦默通系统(MMT)是一种定位精确、切口较小的微创术式，曾应用于乳腺病灶活检。使用MMT行乳腺良性肿块切除效果良好[2]，但MMT治疗乳腺良性肿块存在病灶残留可能性[3]。基于此，本研究回顾性分析310例行MMT乳腺良性肿块患者临床资料，分析MMT治疗乳腺良性肿块预后不良的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2012年6月至2017年6月收治的310例MMT治疗乳腺良性肿块患者的临床资料。纳入标准：经影像学和病理检查确诊为乳腺良性肿块患者；符合MMT手术指征且于我院手术者；临床资料完整者。排除标准：严重脏器功能不全、恶性肿瘤者；术中合并其他手术者。根据随访6个月的预后状况分为预后良好组(n=286)和预后不良组(n=24)。

1.2 方法 对研究对象的一般资料及术中、术后一般情况进行统计分析；采用logistics回归分析法分析MMT治疗乳腺良性肿块预后不良的危险因素。

1.3 评估方法 所有患者均于术后6个月时进行复诊判断预后状况，以复查的B超结果作用判断依据，肿块残留者为预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验或单因素方差分析；计数数据以百分率 (%)表示，组间比较行χ2检验或Fisher精确概率检验；多因素分析采用logistics回归分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 预后不良的单因素分析 MMT术后预后不良组多发肿块、肿块边界不清晰、肿块最大直径>2 cm、血肿形成、术后瘀斑形成率高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 MMT治疗乳腺良性肿块预后不良的单因素分析

续表1

组别n肿块可触及[n(%)]是否肿块边界[n(%)]清晰不清肿块最大直径[n(%)]≤2 cm>2cmBI-RADS分级[n(%)]Ⅱ级Ⅲ级预后良好组286248(86.71)38(13.29)258(90.21)28(9.79)278(97.20)8(2.80)267(93.36)19(6.64)预后不良组2421(87.50)3(12.50)11(45.83)13(54.17)20(83.33)4(16.67)20(83.33)4(16.67)χ2(t)值0.04234.22511.4461.944P值0.838<0.001<0.0010.163

续表1

组别n病理类型[n(%)]乳腺纤维瘤乳腺增生乳腺囊肿其他血肿[n(%)]是否瘀斑[n(%)]是否预后良好组286116(40.56)75(26.22)71(24.83)24(8.39)1(0.35)285(99.65)4(1.40)282(98.60)预后不良组2410(41.67)8(33.33)3(12.50)3(12.50)7(29.17)17(70.83)5(20.83)19(79.17)χ2(t)值2.463--P值0.496<0.001<0.001

2.2 预后不良的logistics回归分析 logistics回归分析显示：多发肿块、肿块边界不清、肿块最大直径>2 cm及血肿形成是MMT治疗乳腺良性肿块预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 MMT治疗乳腺良性肿块预后不良的logistics回归分析

3 讨 论

MMT是乳腺肿块诊断和治疗的常用方法，其在活检病理确诊和病灶切除的治疗中效果均良好[4]，逐步获得更多临床医师的认同，临床应用率也逐渐提高。研究表明，MMT可达到与传统手术相同的完整切除率，并在手术时间、出血量、愈合期等围术期指标和术后疼痛、并发症、瘢痕长度等近远期预后指标中均优于传统手术[5]。但MMT在乳腺良性肿块中也显露出部分缺陷，与传统手术相比MMT最大的不足是可能发生病灶残留[6]。MMT治疗乳腺纤维腺瘤术后残留率约为6.3%。病灶残留是观察乳腺良性肿块切除手术效果的直接指标，因此探讨术后残留的危险因素具有积极意义。

MMT系统包括8G、11G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件，能通过真空抽吸泵将肿块吸入切割凹槽，利用高速旋切刀微创切除病变组织，对同一区域多个病灶可通过同个切口重复穿刺切除，术中反复多次切割直至肿块切除效果满意。王健等[7]认为，肿块残留比例随病灶数目的增多而增多。本研究未探讨肿块数目与残留率间的关系，但结果显示多发肿块者肿块残留率高于单发者，且是预后不良的独立危险因素。肿块数目和肿块边界不清晰会增加手术难度，延长手术时间，这对临床医师的实践能力提出更多考验，增长了切除术中病灶遗留的风险性，与既往认知相同。

目前对麦默通应用于较大乳腺肿块切除术的价值存在较多争议。本研究结果显示，肿块最大直径是影响乳腺良性肿块预后的独立危险因素，最大直径>2 cm者肿块遗留率更高。MMT配备8G、11G旋切刀，8G旋切刀切割凹槽长度为22 mm，理论上仅能切除直径<22 mm肿块[8]；而对直径更大的肿块需反复调整旋切刀位置，以达到完全切除的目的，但在此过程中会使手术创伤扩大、手术时间延长、肿块遗留风险增高。临床治疗时对于直径>2 cm的乳腺肿块患者需谨慎使用MMT，若使用MMT术式一方面术中要注意反复、多角度观察超声显示结果，以最大限度确定无肿块残留；另一方面切除肿块后需按压止血，以降低出血概率。但对于直径2～5 cm的肿块而言，MMT较传统术式仍存在一定优势。沈伟娟等[9]研究结果表示，MMT治疗乳腺较大良性肿块具有美观、切口感染率低、住院时间短等优点。

血肿形成、瘀斑形成是由围术期出血所致，围术期出血是MMT手术常见并发症[10]。本研究结果显示，血肿形成、瘀斑形成者肿块残留概率均较高，同时血肿形成也是患者预后不良的独立危险因素。MMT为微创手术，无法于直视下止血，出现这种结果，考虑与术中出血影响术野清晰度有关。临床治疗时不仅要严格把握手术适应证，排除凝血功能障碍、月经期等患者，还需要及时压迫止血和合理使用肾上腺素。同时，血肿、瘀斑形成也影响患者术后恢复。已有相关研究表明于围术期使用注射用血凝酶、巴曲酶、云南白药胶囊等止血药物有降低血肿瘀斑等发生的效果[11]。

本研究结果还发现，肿块是否可触及和病理类型不是乳腺良性肿块预后不良的危险因素，表示MMT对触诊阴性病灶和各类乳腺良性肿块疾病均有良好效果。对于临床触诊阴性乳腺肿块，手术关键在于定位，而MMT经术前超声定位和术中超声引导，对不可触及乳腺肿块也能做到精准切除，改变传统开放手术的盲目入手状况，有利于降低不必要医源性创伤风险。

综上所述，肿块数量、肿块边界、肿块最大直径及血肿形成是MMT治疗乳腺良性肿块预后不良的独立危险因素，诊治以上几类高危预后不良风险人群时应提高警惕。