倪月红 韩穆佳 谢玉波 陈 静*

(1 广西恭城县人民医院麻醉科，恭城县 542500；2 广西医科大学第一附属医院麻醉科，南宁市 530021)

近年来，我国女性乳腺癌的发病率呈逐年增高趋势[1]。目前手术仍是治疗乳腺癌的主要措施，但术后疼痛对患者的康复极为不利。帕瑞昔布钠是非甾体类(NSAIDs)药物，属于选择性COX-2抑制剂，镇痛效果明确且副作用少[2]。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，具有维持时间长、麻醉效能强且毒性小等优点，其应用于伤口的局部浸润麻醉，不仅能明显降低患者术后疼痛的发生率，且不影响手术切口的愈合[3]。因此，本研究通过观察帕瑞昔布钠静脉注射联合罗哌卡因局部浸润在乳腺癌手术中的应用效果，为乳腺癌患者建立简便易行的围术期疼痛管理方案提供指导。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2016年3月至10月，在广西医科大学第一附属医院全身麻醉下行乳腺癌根治手术的患者120例，年龄30～65岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，随机分为对照组、罗哌卡因组、帕瑞昔布钠组及联合组，每组30例。排除标准：既往有缺血性心脏病、脑血管疾病和外周动脉血管疾病者，既往有哮喘病史者，既往有NSAIDs药物或阿司匹林过敏史者，既往有炎症性肠炎者，有酗酒或药物依赖者，有严重的凝血功能或肝肾功能异常者，既往有消化道溃疡、出血及穿孔病史者等。四组患者的身高、体重、年龄、麻醉时间、手术时间及拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者常规术前禁食8 h，禁水2 h，术前2 h口服5%葡萄糖注射液4 ml/kg，术前1 h肌注0.1 g苯巴比妥钠及0.5 mg阿托品。患者进入手术室后，常规接监护，开放外周静脉通路，插导尿管。各组患者的麻醉方式相同，均为气管内插管全麻。麻醉诱导：异丙酚血浆靶控输注(TCI)2.5～3.0 μg/mL+瑞芬太尼TCI 2.5～3.0 ng/mL+芬太尼2.0 μg/kg+顺式阿曲库铵0.3 mg/kg。 麻醉维持：持续吸入七氟烷1.5%～2.0%+异丙酚TCI 1.5～3.0 μg/mL+瑞芬太尼TCI 2.0～3.0 ng/mL，术中间断注射顺式阿曲库铵，手术结束前10 min给予芬太尼2.0 μg/kg及托烷司琼5 mg。

在以上常规麻醉方案的基础上，帕瑞昔布钠组和联合组患者分别于切皮前15 min静脉注射帕瑞昔布钠0.8 mg/kg，罗哌卡因组和联合组患者术毕于手术切口及引流管附近给予0.375%罗哌卡因20 mL进行局部浸润，对照组不做任何处理。手术结束后，所有患者均不使用病人自控镇痛(PCA)。术后患者若不能忍受疼痛，可追加镇痛药物。

1.3 观察指标 ①记录各组患者的身高、体重、年龄、麻醉时间、手术时间和拔管时间。②应用VAS评分法评估患者术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的疼痛程度。③记录各组患者术后48 h内追加镇痛药物的例数和呼吸抑制、恶心呕吐及头晕等不良反应情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用方差分析；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；重复测量数据的比较采用重复测量数据的方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后VAS评分比较 与术后2 h比较，四组术后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS评分均较高(P<0.05)；与对照组比较，帕瑞昔布钠组术后2 h、4 h及8 h的VAS评分较低(P<0.05)，罗哌卡因组术后2 h、4 h、8 h及12 h的VAS评分较低(P<0.05)，联合组术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS评分较低(P<0.05)；与帕瑞昔布钠组和罗哌卡因组比较，联合组术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS评分均较低(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者术后VAS评分比较 (x±s，分)

注：与对照组比较，*P<0.05；与帕瑞昔布钠组比较，#P<0.05；与罗哌卡因组比较，△P<0.05。

2.2 术后48 h内追加镇痛药物的比较 联合组在术后48 h内有4例(13.3%)患者要求追加镇痛药物；罗哌卡因组有5例(16.7%)要求追加镇痛药物；帕瑞昔布钠组有6例(20.0%)要求追加镇痛药物；而对照组有13例(43.3%)要求追加镇痛药物。四组追加镇痛药物的比例比较，差异有统计学意义(χ2=9.316，P=0.025)；但两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.3 术后不良反应情况 四组患者均未出现呼吸抑制。对照组和联合组各有2例患者发生头晕，发生率为6.7%；帕瑞昔布钠组和罗哌卡因组各有3例患者术后出现头晕，发生率为10.0%。各组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.436，P=0.933)。对照组有3例患者发生恶心呕吐，发生率为10.0%；帕瑞昔布钠组、罗哌卡因组及联合组各有4例患者发生恶心呕吐，发生率均为13.3%。各组恶心呕吐比较，差异无统计学意义(χ2=0.229，P=0.973)。

3 讨 论

乳腺癌是我国女性最常见的癌症，且发病率呈逐年升高的趋势[4-5]。目前手术仍是治疗乳腺癌的主要措施。由于乳腺癌根治手术切除范围广，所以术后发生急性疼痛的比率较高。术后急性疼痛不仅可以增加患者的应激反应，影响患者的康复，而且容易导致乳腺癌术后疼痛综合征(PMPS)[6]。PMPS是发生于乳腺癌根治术后的慢性疼痛，但是许多学者认为乳腺癌根治手术后出现的急性疼痛是其发生的相对独立的危险因素[7-8]。因此，在围术期寻找合适的镇痛方案来减轻乳腺癌患者手术后出现急性疼痛是非常有必要的。

帕瑞昔布钠属于NSAIDs 类药物，是一种选择性COX-2抑制剂。其可以选择性地抑制COX-2，从而抑制前列腺素的生成以达到减轻疼痛的效果。另外，帕瑞昔布钠还能通过抑制脊髓背角神经元，从而抑制伤害性的信号上传到高级神经中枢，达到镇痛的目的[9]。Siribumrungwong等[10]研究认为，在腰椎融合术前应用帕瑞昔布钠进行超前镇痛可明显减轻术后疼痛，减少围术期阿片类药物的用量，并且不增加术中出血的风险。

罗哌卡因属于新型酰胺类局部麻醉药，局部浸润1～5 min后起效，镇痛效果可达2～6 h。罗哌卡因局部浸润不仅能明显减轻手术患者的术后疼痛，且不会影响手术切口的愈合[11-12]。所以，围术期局部注射罗哌卡因被认为是一种效果确切且简便易行的镇痛方案。

本研究发现，帕瑞昔布钠组患者术后2 h、4 h和8 h的VAS评分均明显低于对照组，说明帕瑞昔布钠切皮前注射产生了超前镇痛的效果，而且镇痛时间较长。罗哌卡因组患者在术后2 h、4 h、8 h和12 h的VAS评分均明显低于对照组，说明0.375%罗哌卡因局部浸润可明显抑制术后持续的外周和中枢敏化，减轻术后12 h内的疼痛。联合组患者术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h的VAS评分均明显低于对照组、帕瑞昔布钠组和罗哌卡因组，说明帕瑞昔布钠和罗哌卡因联合应用具有更好的镇痛效果，而且持续的时间明显延长。帕瑞昔布钠组、罗哌卡因组和联合组术后48 h追加镇痛药的比例明显低于对照组，而四组患者术后不良反应的发生率却没有明显区别。

综上所述，全身麻醉下行乳腺癌根治手术的患者，术前静脉注射0.8 mg/kg帕瑞昔布钠联合术后局部浸润20 mL 0.375%的罗哌卡因是简便易行且安全可靠的围术期镇痛方案，具有临床应用价值。