黄艳明 刘军平 胡小明

(江西省新余市第二医院外二科，新余市 338000)

胫腓骨远端骨折是临床常见骨折，约占成人长骨骨折的7%，该骨折类型的局部血供破坏较重，骨折延迟愈合甚至不愈合概率较高[1-2]。随着骨折复位技术理念由解剖复位坚强内固定的AO理念，逐渐向生物学固定的BO理念转变，微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术凭借其对局部软组织血运的有效保护得以在临床广泛运用[3]，但是MIPPO技术亦有一定缺陷，如骨折断端复位欠佳、固定强度不足等[4]。鉴于此，同位螺钉技术应运而生，即在X线透视下于骨折断端置入皮质骨螺钉，最大限度减小骨块间间隙以促进骨折愈合。本研究回顾性分析46例胫腓骨下段骨折患者的资料，探讨微创解剖锁定钢板结合同位螺钉治疗胫腓骨下段骨折的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准 纳入标准：① 年龄>18岁；② 影像学诊断为胫腓骨下端骨折；③内固定方案为微创解剖锁定钢板结合或不结合同位螺钉。 排除标准：① 合并严重肝肾功能障碍、出血性疾病；② 多发骨折，如伴有股骨干骨折、胫骨平台骨折等；③严重糖尿病且血糖控制不佳者；④随访资料不完整。

1.2 一般资料 本研究回顾性分析46例胫腓骨下段骨折患者资料，其中男24例，女22例，年龄30～61岁。按照治疗方法分为观察组21例，采用微创解剖锁定钢板结合同位螺钉治疗；对照组25例，采用单纯微创解剖锁定钢板治疗。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 方法

1.3.1 术前准备 为避免治疗习惯对临床疗效造成影响，所有手术由同一位术者主刀完成，同一组护理组进行术后管理。患者入院后行常规跟骨牵引，防止骨折断端异动造成继发性血管神经损伤。术前常规进行血常规、血生化和病毒学检测等检查。行胫腓骨正侧位X线、CT检查以明确骨折类型、骨折断端情况，积极治疗合并症以提高患者对手术的耐受力。

1.3.2 手术方法 全身麻醉，患者取仰卧位，佩戴下肢止血带，消毒铺巾。①观察组行微创解剖锁定钢板结合同位螺钉治疗：于内踝尖前内侧行2 cm纵形切口，依次切开浅、深筋膜，仔细分离骨膜外组织。将骨膜剥离子经切口插入，沿胫骨走行制造软组织隧道。缓慢持续牵引患肢以恢复肢体长度；根据影像资料、逆转创伤机制行骨折复位，必要时以点状复位钳辅助骨折复位，髌钳临时固定。若骨折反复手法复位失败，则于胫骨前内侧骨折断端行约3 cm切口，直视下行骨折解剖复位，克氏针临时固定。C型臂X线透视骨折断端以确定骨折复位满意，将解剖锁定钢板插入隧道、调整钢板位置、贴附于骨干表面，克氏针临时固定后C型臂确认位置。骨折线两端分别拧入3～5枚螺钉，另取相同钢板置于皮肤外作为参考，于骨折端处拧入同位螺钉。最后C型臂透视证实骨折对位、对线好，钢板位置好，螺钉长度合适，以生理盐水冲洗创口，关闭切口。②对照组行单纯MIPPO手术，不于骨折端置入同位螺钉。

1.3.3 术后管理 所有患者行骨折复位内固定术后均应保证充分睡眠，引流管和尿管于隔天拔除。预防性使用抗生素及低分子肝素，防止静脉血栓形成。鼓励患者活动膝、踝关节，防止关节僵硬及其他卧床并发症。叮嘱患者定期复查拍片，监控骨折愈合和内固定位置。

1.4 评估指标 统计影像学愈合时间、临床愈合时间、半年愈合率、患肢功能Johner-Wruhs评分和并发症情况等指标。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 两组患者均获得随访，平均时间14个月(9～34个月)。两组手术时间、术中失血量、半年愈合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组影像学愈合时间、临床愈合时间均短于对照组，术中失血量大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 Johner-Wruhs评分情况 观察组Johner-Wruhs评分优良率为85.71%(18/21)，对照组优良率为80.00%(20/25)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.014，P=0.905)。

2.3 并发症情况 所有患者均未出现血管、神经损伤。观察组并发症发生率为23.81%(5/21)，其中切口浅表感染2例，肌间血栓1例，踝关节僵硬2例；对照组并发症发生率为16.00%(4/25)，其中切口浅表感染1例，约5°成角畸形1例，踝关节僵硬者2例。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.085，P=0.770)。

2.4 典型病例 男，51岁，左侧胫腓骨骨折，见图1；女，46岁，右侧胫腓骨骨折，见图2。

图1 A、B为术前X线正侧位片，见骨折明显移位；C、D为术后2个月X线，见解剖锁定钢板固定，骨折复位良好，内固定无松动，骨折断端可见骨痂生成。

图2 A、B为术前X线正侧位片，见螺旋形骨折线、移位明显；C、D为术后1个月X线，见解剖锁定钢板结合同位螺钉固定，骨折复位良好，内固定无松动。

3 讨 论

胫腓骨远端骨折是创伤骨科常见疾病，治疗不善会降低患者负重及活动能力，严重影响生活质量。移位明显、稳定性较差的骨折类型需要手术治疗已成为共识，但是采取何种手术策略尚存争议。Strelzow等[5]指出，传统骨折切开复位内固定对骨折局部软组织二次损伤明显，骨折断端血供破坏严重，骨折延迟愈合甚至不愈合率发生较高。Özku等[6]认为微创经皮钢板内固定虽然对骨折局部软组织及血供进行了有效保护，但是骨折断端剪切力、抵抗能力差，骨折间隙较大，不利于骨折快速愈合。近年来，经皮微创钢板内固定基础上结合同位螺钉技术的出现，能够有效增强骨折固定的稳定性，促进骨痂生长，对治疗胫腓骨下段骨折取得较好疗效。

3.1 同位螺钉的优势 微创经皮钢板治疗胫腓骨骨折的核心理念为骨折桥接固定，以内固定架的方式对骨折妥善固定。桥接固定可提供相对牢固的弹性固定，以生成骨痂的方式达到骨折间接愈合的目的。Oken等[7]通过力学实验证实，外力作用下锁定钢板桥接固定时可出现一定程度弯曲位移。由于骨折断端位于稳定薄弱区，在弯曲位移出现情况下，剪切应力较大，严重影响骨痂生长，不利于骨折的间接愈合，而同位螺钉则能够对上述缺陷进行明显改善。

本研究对46例患者进行回顾性分析，所有内固定均未出现断钉、断板或松动等情况。两种内固定均可满足胫骨下段骨折治疗的力学环境，但是观察组影像学及临床骨折愈合时间较对照组明显缩短。考虑原因如下：①本研究使用的解剖锁定钢板较为服贴，无明显应力集中点，有利于钉板系统在外力作用下高效传递载荷，避免内固定失效，提高治疗安全性；②同位螺钉双皮质固定在增强局部力学稳定性前提下，还可压缩骨折间隙，最大限度地减少骨痂矿化时间，提高骨折愈合效率；③锁定钢板桥接固定有效地解决了老年性骨质疏松患者把持力差的难题，同位螺钉作为双皮质骨螺钉，可明显增强骨折局部稳定性，同时能够将弯曲位移转变为沿骨干纵轴的纵向位移，具有明显生物力学优势。

3.2 手术注意事项 恢复下肢良好力线是本手术的难点与重点，应注重以下几点：①对闭合性损伤，同时患肢肿胀较轻者可施行急诊手术；对开放性损伤或皮肤水疱严重者，可予以跟骨牵引，待患肢软组织情况好转后行择期手术。②置入锁定钢板前必须恢复患肢力线，否则发生畸形愈合或内固定失效等严重并发症的概率会明显增加[8]。③建议首先复位腓骨长度及旋转畸形，有助于恢复胫骨的对位、对线情况[9]。④同位螺钉型号需选择恰当，既要满足双皮质固定以获得良好力学稳定性，同时螺钉长度不能过长，否则易造成软组织、血管甚至神经激惹。⑤锁定钢板固定时遵循“长跨度、低密度”原则，即钢板长度需大于简单骨折线5倍以上，大于复杂骨折线3倍以上。同时在满足骨折固定强度的基础上，尽量减少螺钉使用数量。

本研究的局限性主要有以下几点：① 单中心研究，纳入患者仅为同地区胫腓骨下段骨折患者，具有一定地域性，对结果精确性可能产生一定偏倚；② 纳入患者相对较少，对手术时间、术中失血量等指标的评估中可能存在偏倚。因此下一步研究中，我们将进一步扩大样本量，开展多中心研究以降低各原因所致的偏倚。

总之，微创解剖锁定钢板结合同位螺钉治疗胫腓骨下段骨折安全性高，能够促进骨折愈合，值得临床推广。