曹变娜 王慈英 李 芳 罗明燕

(江西省妇幼保健院妇科，南昌市 330006)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)属于罕见的异位妊娠[1]，其临床特点为严重出血、子宫穿孔和继发感染，该病病情凶险，常常因为出现不易控制的大出血而切除子宫[2]。瘢痕子宫是指有过手术史且经过组织修复过程而形成瘢痕的子宫，随之而来的瘢痕子宫再次妊娠的产妇数量也呈现逐年上升的趋势，得到越来越多医师的重视[3]。基于此，本文就150例CSP患者行微创手术治疗的临床效果，分析该术式对再次妊娠结局的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年3月在我院住院的年龄23～35岁的150例CSP患者作为研究对象，按照治疗手段的不同分为三组，每组50例。A组行腹腔镜下CSP病灶清除及修补术，B组行阴式CSP病灶清除及修补术，C组行清宫术。A组年龄 21～34(26.5±2.13)岁；大专及大专以上学历12例，高中23例，初中及初中以下15例；B组年龄22～35(27.25±1.09)岁；大专及大专以上学历14例，高中19例，初中及初中以下17例；C组年龄21～33(25.8±2.08)岁；大专及大专以上学历15例，高中21例，初中及初中以下14例。3组患者年龄、学历等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 所有患者均根据病史、体格检查、子宫彩色多普勒超声检查、盆腔MRI检查结果作出临床诊断。CSP的超声诊断标准按照1997年提出的标准[4]：①宫腔空虚，宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕部位；③妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变薄或连续性中断。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①询问病史并进行妇检；②每位符合纳入标准的筛查对象均自愿签署知情同意书，登记一般信息；③无肿瘤病史，近期无急、慢性传染病，无自身免疫病及其他全身性疾病。排除标准：①心脑血管疾病者；②肝肾功能疾病者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 ①A组行腹腔镜下CSP病灶清除及修补术：手术前备血，采用三孔法， 脐孔上缘为第一穿刺孔，置镜入腹，然后在腹腔镜监视下取右下腹麦氏点及左下腹麦氏点对应处为第二、三穿刺孔，气腹压12～13 mmHg，在腹腔镜直视下切开近宫颈处阔韧带后叶腹膜，充分显露两侧子宫动脉，腹腔镜下见剖宫产切口处稍膨隆，向子宫浆膜层突出，呈紫蓝色，表面血管丰富。打开膀胱反折腹膜，可见切口处肌层菲薄甚至部分缺失，腹腔镜直视下用勺状钳夹除病灶，清除病灶后用剪刀剪除切口周边部分组织，1号薇乔线分两层连续缝合切口处(尽量不穿透黏膜层)，切口处注射MTX 50 mg。②B组行阴式CSP病灶清除及修补术：全麻手术，取膀胱截石位，常规消毒铺单，于阴道放置器械，向下牵拉宫颈，充分暴露子宫下段，切开膀胱反折腹膜，钝性分离宫颈膀胱间隙，上推膀胱，暴露子宫切口处，通常为紫蓝色，向外隆起，肌层菲薄，部分肌层缺失，直视下清除妊娠病灶，之后在探针指引下用0号薇乔线分两层连续缝合切口处，关闭膀胱反折腹膜。③C组行清宫术：常规消毒铺单后，B超引导下行负压吸引术，B超对妊娠物的形态以及大小进行确定，负吸清宫术后B超检查评估有无残留及宫腔出血情况，所有清宫操作均由同一医师完成。

1.4.2 术后处置 所有患者均应用甲氨蝶呤治疗，用彩色多普勒超声行妊娠包块定位，并观察血流情况，引导穿刺，经引导穹窿避开坚硬的宫颈组织，在子宫壁最薄处针刺入包块，注入50 mg甲氨蝶呤，监视药物在包块内的弥散情况。

1.4.3 观察内容及护理 密切观察患者血压、脉搏、呼吸与体温变化，叮嘱患者若阴道流血过多，须及时通知医务人员，保留卫生巾。在治疗期间，护士要向患者耐心讲解甲氨蝶呤的药理，并说明常见的胃肠道反应；另外，由于手术后会有局部组织充血与水肿等情况，护理人员应该指导家属与患者多交流，分散其注意力，还需要给予患者镇痛治疗，使疼痛得到缓解，指导患者多饮水、果汁，促进体内药物代谢，减轻胃肠道反应对患者肾功能的损害。在手术后的6 h内禁食，随后给予患者流质食物，鼓励其多翻身，尽早下床活动。

1.5 观察指标 观察3组患者的手术时间、术中出血量、月经复潮时间、总住院费用、住院时间、并发症情况、术后半年超声检查情况以及再次妊娠结局。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件对研究数据进行处理，其中计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 手术相关指标比较 三组手术时间、术中出血量、总住院费用及住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中手术时间及总住院费用：A组>B组>C组；术中出血量及住院时间：C组>A组>B组。3组患者月经复潮时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者手术相关指标比较 (x±s)

注：与A组相比，*P<0.05；与C组相比，#P<0.05。

2.2 并发症发生率比较 B组的并发症发生率为4.00%，明显少于A组的26.00%、C组的38.00%，组间比较，差异具有统计学意义(χ2=8.920，P=0.011)。见表2。

表2 三组患者并发症发生率比较 (n)

2.3 术后6个月超声检查结果比较 A组中，B超检查子宫下段连续，厚度大于3 mm者47例，余3例厚度约2.5 cm，其中2例B超提示子宫憩室，深4～8mm、宽8～10 mm。B组中，B超检查显示子宫下段连续，厚度大于3 mm 50例，其中4例子宫下段连续，厚度3.5 mm，余厚度均≥4 mm，未发现合并子宫憩室患者。C组中，B超检查子宫下段连续，厚度大于3 mm者38例，2～3 cm 8例，厚度<2 mm 2例，肌层缺失2例，其中B超提示子宫憩室6例，深6～12 mm、宽8～15 mm。

2.4 再妊娠孕产妇的总体结局 再妊娠孕产妇的总体结局 3组自然分娩率、剖宫产率、正常妊娠状态、再次子宫瘢痕妊娠率、稽留流产率及输卵管妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组未妊娠率明显低于A组、B组(P<0.05)；A组、B组未妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者再妊娠孕产妇的总体结局 (n)

3 讨 论

临床中预防CSP的关键就是降低产妇的剖宫产率，而正确诊断与治疗也是最后重要的因素。有学者认为，CSP一旦明确诊断，就应立即选择合适方式终止妊娠，但治疗方法的选择仍处于探索阶段[5]，尚无统一的治疗方案，多根据患者意愿、临床表现、生育情况等采取个性化治疗。近几年随着妇科腹腔镜及阴式手术技术的日益娴熟及手术技巧的积累[6]，经腹腔镜及经阴道清除CSP病灶逐渐成为主流方式.Fylstra[7]通过文献分析后认为，当前治疗CSP的最佳方法就是手术清除，通过手术可有效清除瘢痕妊娠、缝合修补破裂口。有文献认为[8]，CSP病灶清除及修补术可有3种途径：①经阴道手术，不开腹，不干扰腹腔，缝合确切,缝合难度稍低，手术时间短，损伤小，恢复快；②腹腔镜手术属于微创方法，手术后恢复快，且能够有效减少对腹腔脏器的干扰，但是费用较高，对医者的技术要求也较高；③经腹手术，创伤大，手术后恢复慢，其技术难度与腹腔镜手术相比较低，但是手术后的并发症较高。随着人民生活水平的提高，且在近年来我国全面放开二胎政策的大环境下，应用何种手段才能够保留患者的生育功能，成为了当前亟待研究的问题。临床中应尽量应用微创手术方式治疗，以此降低患者的出血概率，减少创伤和出血量，降低并发症发生率。

本研究结果提示，A组、B组手术方式比C组清宫术在保留甚至改善CSP患者生育功能方面具有更大优势，既能最大限度地降低患者损伤，又能满足继续生育的意愿并使CSP患者再次妊娠的风险最小化，从而获得较好的社会效益。经临床诊断确诊为CSP后，应避免盲目行清宫术，以免引起不必要的大出血，增加患者损伤。对于外生型、子宫下段肌层缺失或肌层菲薄的CSP患者及血流丰富者，应视患者阴道条件选择经阴道或腹腔镜下妊娠病灶清除手术。经阴道或腹腔镜下清除患者剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病灶，能够有效对病灶进行定位，还能够在直视下迅速止血，待病灶切除彻底后进行瘢痕修补缝合，能够使得妊娠部位开放的血管得以关闭，有效避免了清除妊娠组织以后由于大血管开放、子宫瘢痕部位薄弱和组织缺陷、无法有效收缩止血造成的大出血，是目前为止较为可靠的治疗CSP的方法，为较多学者接受。有报道认为，妊娠期间瘢痕组织薄弱缺陷部位比较容易辨认，修补更有针对性，子宫恢复进程明显加快[9-10]。现阶段，有较多学者认为，剖宫产术后子宫瘢痕愈合分为三个阶段，半年内主要是瘢痕纤维结缔组织修复，6个月至1年瘢痕成熟，2～3年瘢痕肌化达最佳愈合状态[11]。子宫下段连续，厚度大于3 mm为愈合良好[12]。本研究中A组和B组患者术后子宫瘢痕愈合良好者明显高于C组，B组行阴式妊娠病灶清除及修补术者，子宫下段肌层厚度比A组更厚，提示行阴式手术者子宫切口处愈合更佳，这可能与阴式手术为经阴道直视下缝合，切口对合更好、缝合更确切有关。本研究中A组和B组行腹腔镜及阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除及修补术患者术后再次妊娠经阴道分娩率优于C组，但总妊娠率低于C组，可能与患者行修补术后避孕时间长、随访时间相对短及患者及家属存在心理顾虑、惧怕术后切口愈合时间太短导致相应风险等有关，尚需更长时间的随访资料来支持。

综上所述，临床工作中应综合、多方位、个体化的选择子宫瘢痕妊娠的治疗方案，针对患者的具体情况选择合适的手术方式。本研究认为，腹腔镜或阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除及修补术更有利于子宫瘢痕的愈合；而对于阴道条件好的患者，可将阴式CSP病灶清除及修补术作为临床中的首选方案。