郝立晓，王婷，陈丽芬，陈超，贾建国

1 资料与方法

1.1 文献回顾 检索并精读中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台及PubMed中与全科医学知识和技能相关的高影响力文章，以了解国内外针对全科医学知识和技能体系的主要研究内容、掌握程度及焦点问题。

1.2 培训大纲解析 系统学习我国关于全科医生培养的相关政策文件，包括《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（国卫办科教发〔2014〕48号）、《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）》（发改社会〔2010〕561号）、《助理全科医生培训标准（试行）》（国发〔2011〕23号），以了解全科医生要求掌握的全科医学相关知识和技能。

1.3 文献检索 在图书馆专业人员的协助下，检索大医医学搜索数据库中与全科医学知识和技能相关的中英文图书文献，检索时间为2006—2016年。中文检索词包括：全科医学、全科医生、全科医师、家庭医学、家庭医生、家庭医师；英文检索词包括：general practice、general medicine、general family/medicine、family practice。文献排除标准：（1）乡村医生、全科护理、影像学、中医、养生保健、心理学等，仅涉及供全科医学专业使用的单一方面内容的图书文献；（2）模拟试卷、试题大纲、试题解析、考试指导等图书文献；（3）用药指导、处方治疗等图书文献。最终纳入的文献均经专家咨询论证，对于无法获取完整目录的图书，通过检索其他数据库获得（主要为国家图书馆）。

1.4 资料收集与分析 （1）将纳入图书文献和培训大纲中涉及的知识和技能一并纳入Excel表格，按照疾病及相关技能系统分类后进行汇总，并根据其出现频次进行降序排列。结合培训大纲要求，经课题组内部讨论后，纳入频次≥5次的疾病、频次≥3次的基础知识、常见症状及技能，形成初步的知识和技能体系框架。（2）选取从事全科医学专业5年以上、具有副高级及以上职称、曾主编或参编全科医学相关专业图书、对本课题感兴趣的专家组成专题小组。采用自填式问卷，以打分的方法，由专题小组成员对初始体系中的各项内容进行重要性评价，以1分为建议删除、以2分为可有可无、以3分为需要了解、以4分为需要熟悉、以5分为需要掌握，如有补充内容可在问卷后补充。然后由专题小组成员针对评分后的全科医学知识和技能体系框架进行自由讨论与论证，以形成最终的体系框架。

2 结果

2.1 文献检索结果 共获得中文图书574本、英文图书3 053本。根据排除标准，阅读目录后，纳入图书文献92本（中文71本、英文21本）。经专家咨询论证，最终纳入图书文献66本（中文48本、英文18本）。

2.2 专题小组成员的一般情况 专题小组共包括7名成员，均为副高级及以上职称，从事全科医学专业工作5年以上。其中，男4名，女3名；平均年龄为（55.6±7.9）岁；学历为大学本科3名，硕士研究生3名，博士研究生1名；社区卫生服务机构医生1名，二级甲等医院医生1名，三级甲等医院医生1名，三级甲等医院管理人员3名，全科医学专业大学教师1名。主要研究方向包括：全科医学常见慢性病防治与流行病学研究、社区慢性病管理、脑血管病、全科医学社区卫生服务管理、常见社区健康问题干预研究、全科人才培养模式研究、全科医学教育管理等。具有专科特长全科医生5名，分别为消化内科、神经内科、普外科、妇产科、儿科。参与过全科医学专业图书或培训大纲编写7名，参与编写的图书包括：《全科医学（第2版）》《技能培训教材》《全科医师考核指导用书》《乡村助理全科医师资格考试指导用书》《全科医学师资培训指导用书》《全科医生手册》《全科医生基层实践》《全科医学》《全科医学基础》《全科医学：理论与实践》；参与编写的培训大纲包括：“3+2”助理全科医师规范化培训大纲、全科转岗培训大纲、原卫生部岗位培训大纲等。

2.3 全科医学知识和技能体系框架 最终形成的全科医学知识和技能体系框架，涵盖呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系统、循环系统、运动系统、神经系统、免疫系统、血液系统，涉及内科、外科、妇产科、儿科、五官科、皮肤病与性病科、精神科、中医科，同时对全科医学基础知识、常见症状、临床相关技能进行了详细叙述。

关于掌握程度，全科医学基础知识、常见症状以及呼吸系统、消化系统、内分泌系统、循环系统、神经系统疾病的总体评分为5分；泌尿系统、血液系统的总体评分分别为4.71、3.71分；外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤病与性病科、精神科疾病的总体评分分别为4.71、4.57、4.29、4.14、4.00、4.00、4.14、4.86分；风湿免疫疾病、理化因素所致疾病、传染性疾病的评分分别为4.43、4.29、4.86分；中医、康复、姑息与临终关怀的评分分别为4.00、4.43、4.29分；临床相关技能的评分为4.86分。具体体系框架及掌握程度评分见表1。

2.4 全科医学知识和技能体系框架与培训大纲的对比分析 （1）全科医学相关基础知识：强调筛检及化学预防，建议增加循证医学理念及临床应用、全科医学未来发展、检查技术更新。（2）常见症状：建议增加大纲中未做具体要求的上肢疼痛、手腕痛、脚踝痛等；建议降低对斑疹、丘疹、风团、水疱、疱、浸渍、糜烂、溃疡、皮疹等的掌握程度，要求统一为皮疹症状，不做进一步区分；专家共识建议增加疲劳、消化不良。（3）主要疾病：建议增加大纲中未涉及但发病率/就诊率呈增长趋势的疾病，如呼吸系统中的肺脓肿、支气管扩张，消化系统中的消化不良、肠易激综合征、炎症性肠病等；建议增加内分泌系统中的肥胖症、骨质疏松症，神经系统中的睡眠障碍，眼科中的视觉障碍，精神科中的家庭暴力等；建议删除专业性较强的疾病，如妇科中的妊娠滋养细胞疾病、阴道壁膨出、晶状体病（白内障除外）、血源性骨髓炎等。（4）人文：建议增加姑息治疗与临终关怀相关知识。（5）相关临床技能：与大纲相比，未发现增减内容（见表2）。

3 讨论

全科医生是专业化程度较高的新型医学人才，是初级医疗卫生服务的主力，是社区基本医疗和公共卫生服务的中坚力量［1］。社区全科医生作为适应医学服务模式转变的新型医生，要具备医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育等学科知识并将其有机结合起来［2］。从面向单一患者转到面向家庭以及整个社区人群，提供连续性和综合性的医疗保健服务，处理社区居民的常见病、慢性病、多发病问题，抓住所在社区的主要健康问题，创造性地开展工作，实行有效的社区干预，改变不利居民健康的不良行为和生活习惯［3］。

世界各国都采用毕业后教育的方式来培养全科医生，国外全科医学教育培训体系包括本科教育、毕业后教育、继续医学教育3个部分［4-8］。但由于我国长期存在全科医生学历较低、基础较差、地区差别大等因素，致使现阶段缺乏针对性的培训内容、标准及培训方式［9］。因此有必要对全科医生的知识和技能进行界定，制定出适合我国全科医生的知识及技能体系。目前，我国关于全科医学知识和技能的研究多集中于现状调查、掌握情况、培训需求、对策研究等［9-14］，且主要针对全科医生培训大纲要求的知识和技能，面对人群较局限，且因

西安市目前共有市县级公共图书馆11家，包括市级一家，县级10家。市中心区域的新城区、莲湖区、碑林区没有公共图书馆。此外，雁塔区虽有公共图书馆编制和工作人员，但是没有固定馆舍。

培训大纲更新缓慢，新的全科医学知识和技能体系亟须构建。截至目前，我国尚缺乏对全科医生专业图书内容进行系统研究的文献。

表1 全科医学知识和技能体系框架及掌握程度评分Table 1 Framework of knowledge and skills system in general practice and grades of its contents

（续表1）

本研究通过分析国内外全科医学经典图书文献，并结合我国全科医生培训的相关文件，最终形成了我国全科医学知识和技能体系框架，具有一定的创新性和应用价值。首先，该体系的构建是将全科医学专业图书及培训大纲相结合，且不仅针对全科医学知识和技能的前10、15、20位进行顺位排列，覆盖范围更广，知识更全面。同时，该体系对全科医学知识和技能进行了掌握程度评分，将其分为了解、熟悉、掌握等程度，具有一定深度。其次，该体系区别于全科医学培训大纲，《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）》《助理全科医生培训标准（试行）》均针对特定人群，掌握情况局限于住院医师水平，对中级及以上职称人员的知识和技能掌握要求未做进一步阐述。该体系的形成，弥补了这一缺憾。再次，该体系对于全科医学知识和技能的要求有别于大纲，对今后我国全科医学图书、教学文件及培训大纲的编写具有一定参考价值。最后，既往国内外研究多集中于全科医生对单一病种或技能的掌握情况［15-20］，较少有研究对全科医生所需具备知识和技能进行系统评价，该体系的构建弥补了这一空白。

通过将构建的体系与全科医生培训相关文件进行对比分析，发现该体系与培训大纲要求掌握的内容基本一致，如二者对各系统常见病、多发病及急重症要求掌握的程度均较高。但该体系部分内容又区别于大纲：新体系建议增加肺脓肿、支气管扩张、肺动脉高压（呼吸系统）、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心包疾病（循环系统）、肥胖症、骨质疏松症（内分泌系统）、家庭暴力（精神科）、临终关怀、姑息治疗、筛检/化学预防、循证医学理念及临床应用、全科医学未来发展、检查技术更新等内容；建议降低对动物毒中毒、骨与关节感染（血源性骨髓炎）、卵巢肿瘤、妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎、绒毛膜癌）、阴道肿瘤、阴道壁膨出、耳鼻喉肿瘤等内容的掌握程度。提示全科医生：（1）作为一名新型全科医生，对于疾病的诊治，要参照循证医学证据，同时对医学检查技术更新有所了解，做到知识的不断更新。（2）新体系中对于大纲要求的一些内容，如骨与关节感染、血源性骨髓炎、卵巢肿瘤、妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎、绒毛膜癌）、阴道肿瘤、阴道壁膨出等知识，因专业性较强，无需对全科医生做进一步要求。（3）新体系建议增加筛检/化学预防、上肢痛、手腕痛、脚踝痛等基础知识及症状，这些内容大纲中未做具体阐述，而是统一概述为以预防为导向的照顾和关节疼痛，而专家共识认为应该重点掌握。目前临床预防逐渐受到关注，但培训大纲将焦点放在健康教育、慢性病管理及特殊人群保健等方面，对筛检/化学预防未做具体要求。因此，该体系提示，作为临床预防的常见方法，筛检/化学预防需引起重视。（4）新体系建议增加疲劳及消化不良、肠易激综合征、子宫内膜异位症、视力障碍（斜视/弱视）、口腔科常见病、家庭暴力等内容，随着这些常见症状与疾病的日益增加，社区医生需引起关注。（5）人文方面，新体系建议增加姑息治疗与临终关怀，该内容的增加强调全科医学“以人为中心”的照顾理念。

表2 全科医学知识和技能体系框架与培训大纲的对比分析Table 2 Comparative analysis between contents of knowledge and skills system and training syllabus in general practice

既往调查结果显示，社区全科医生的服务内容掌握水平不均衡，在健康教育服务方面熟练度较高，而在医疗、康复服务等方面熟练度较低［2］。社区全科医生对急诊处理、儿童计划免疫、传染病监测、慢性病预防保健、健康教育、优生优育等知识的掌握情况较好，在运用中医中药、心理健康咨询、遗传咨询、使用康复方法等方面较为欠缺，在运用针灸治疗疾病、开展流行病学调查及对创伤、脑血管后遗症等开展康复治疗方面尤为欠缺。另有研究结果表明，临床医生认为自身在康复、儿科、精神科、眼科等方面的知识尤为缺乏；而对门诊量较大的妇产科知识的掌握情况也不理想，全科医生必备技能掌握情况普遍较低，可熟练掌握者仅占16%，超过半数认为自身缺乏这些操作技能；五官科和影像学等必备技能的缺乏尤甚［14］。一项德国研究结果显示，随着儿童年龄的增加，儿科每年就诊率逐渐减低（从0～2岁的95%到14～17岁的25%），而全科就诊率却从12%上升为53%［21］。另外，全科医生作为患者精神科和眼科疾病的首诊医生［22-25］，需加强在这些方面的学习。可见，该体系的构建，有助于突出重点，以实施针对性培训。

本研究也具有一定的局限性：（1）全科医学知识和技能体系的构建未区分农村与城市，二者对全科医学知识和技能的要求可能有所不同；（2）该体系未针对全科医学专业不同职称医生进行具体分层，需后续完善；（3）尽管本研究专题小组成员均为国内全科医学专业权威专家，但均来自北京，具有地区局限性；（4）本研究虽对全科医学知识和技能进行了掌握程度评分，但是未对其进行顺位排列；（5）本研究因时间、物力等原因，未进行全科医生大样本问卷调查以明确全科医生的知识和技能需求，需进一步完善。

志谢：感谢首都医科大学宣武医院图书馆王雪老师给予本课题的大力支持。

作者贡献：郝立晓、王婷、陈丽芬、陈超进行文章的构思与设计；郝立晓、王婷、陈丽芬进行文献/资料收集与整理；郝立晓撰写论文；贾建国进行文章的可行性分析、论文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。