朱瑜，艾贺玲，罗维*，陈琦，彭德荣，陶海琦，胡敏，刘登

2017年3月我国国家卫生计生委等印发了《“十三五”健康老龄化规划》（国卫家庭发〔2017〕12号），提出“应围绕老年健康工作的重点难点与薄弱环节，将老年健康服务作为中心任务，优化老年健康与养老资源配置与布局，补齐短板，加快推进整合型老年健康服务体系建设”的主要任务。2017年11月，我国国家卫生计生委办公厅印发了《“十三五”健康老龄化规划重点任务分工》（国卫办家庭函〔2017〕1082号），指出应推动开展老年人心理健康与关怀服务，为贫困、空巢、失能、高龄独居老年人等人群提供日常关怀和心理支持服务。近年来国内学者也对我国高龄老年人的社会保障、养老、医疗、护理、生活居住状态、自理能力等多方面内容进行了研究，并提出了相关问题和对策［1-9］。但目前专门针对高龄悬空老年人群体（居住在老式没有电梯楼房的3层以上楼层、年龄为80岁及以上的老年人）的研究仍较少［5-6］。上海老龄化程度远超全国平均水平，老年人口中80岁及以上高龄老年人比重也居于全国前列：截至2015年底，上海户籍人口中，80岁及以上高龄老年人口78.05万人，占总人口的5.4%［10］，远超同期全国80岁及以上高龄老年人1.9%的比重［11］。本研究以上海市静安区高龄悬空老年人为调查对象，旨在通过了解高龄悬空老年人对健康和养老服务的利用现状，发现现存问题并给出解决对策，以满足高龄悬空老年人的健康保障需求。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用目的抽样法，在上海市静安区14个街道中选取老式住宅较为密集的临汾路街道、彭浦新村街道、彭浦镇街道为样本区；再按照1∶1∶1的比例在3个街道内随机抽取高龄老年人为调查对象。纳入标准：（1）居住在老式无电梯楼房3层及以上楼层；（2）年龄80岁及以上。排除标准：老年人或其照护者不配合本调查者。

1.2 调查方法 调查于2017年3月进行，调查员由华东师范大学社会工作系的学生担任，均接受了针对本调查内容的相关培训。采用自行设计的调查问卷对高龄悬空老年人进行入户调查。由调查员进行提问和代为填写问卷内容，老年人或其照护者回答。问卷的主要内容包括：（1）高龄悬空老年人的基本情况，包括性别、年龄、文化程度、自评健康状况、慢性病患病种类、生活状况（目前的生活起居状况、生活状态、主要沟通对象）、生活自理能力〔参考日常生活能力量表（ADL）设计了包括穿衣、脱衣、烧饭、吃饭、洗衣、身体洗浴、吃药、室内活动、下楼活动、外出独立活动、使用电话、排尿、排便13项内容的生活自理能力评价问题〕、收入来源及社会保障情况；（2）过去1个月内对医疗服务、护理服务、养老服务的利用情况。共发放问卷224份，回收有效问卷224份，问卷的有效回收率为100.0%。本研究经静安区市北医院伦理委员会批准同意。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，并进行数据的双录入、逻辑纠错及处理。计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 高龄悬空老年人的基本情况 224例高龄悬空老年人中，女性占64.1%；年龄为80～89岁者占66.5%；文化程度在小学及以下者占61.4%；自评健康状况一般者占50.9%；合并患有3种慢性病者占25.8%；生活起居中大部分时间能起床活动者及可正常起居活动者占56.4%；能完成13项生活自理能力中的1～9项者占74.1%；80%以上的被调查者不能完成外出独立活动、下楼、洗衣、烧饭等活动；最令高龄悬空老年人感到困扰的活动中，下楼和外出独立活动均＞60.0%；和配偶一起生活占32.1%；主要沟通对象为子女者占76.3%；收入来源为退休金者占94.2%；参加的医疗保险类型为城镇职工医疗保险者占82.6%（见表1）。

表1 高龄悬空老年人的基本情况（n=224）Table 1 The basic information of senior citizens living in high buildings without elevators

2.2 高龄悬空老年人医疗、护理及养老服务利用情况

根据逆键合图的构成方法，需要改变键合图中流变量的探测器Df，改变之后为键合图中的源Se0Sf，因为它是势为零而且没有流流向反键合图模型。因此，改变后的键合图模型传播双向因果关系，但是只在其中的一个方向传输功率，而且传播的双向因果关系由源SS提供，双向键合图在反向键合图中变成探测器。

2.2.1 高龄悬空老年人医疗服务利用情况 224例高龄悬空老年人中，71.9%（161/224）的老年人过去1个月内使用过医疗服务；使用医疗服务方式为门诊者占72.7%（117/161）；使用医疗服务项目为用药、拿药服务者占98.1%（158/161）；医疗服务中的困难为下楼困难者占77.6%（125/161，见表2）。2.2.2 高龄悬空老年人护理服务利用情况 224例高龄悬空老年人中，60.3%（135/224）的老年人过去1个月内使用过护理服务。护理服务由家人和亲属提供者占68.1%（92/135），认为护理服务经济压力大者占40.0%（54/135，见表3）。

2.2.3 高龄悬空老年人养老服务利用情况 224例高龄悬空老年人中，25.4%（57/224）的老年人过去1个月内使用过养老服务。以市场化家政、送餐方式使用养老服务者占39.6%（21/53）。突发情况发生时，准备以自己本人电话方式应对者占52.3%（104/199，见表4）。

表2 高龄悬空老年人医疗服务利用情况Table 2 The utilization situation of medical service for senior citizens living in high buildings without elevators

表3 高龄悬空老年人护理服务利用情况Table 3 The utilization situation of nursing service for senior citizens living in high buildings without elevators

3 高龄悬空老年人医疗、护理及养老服务利用过程中存在的问题

3.1 高龄悬空老年人医疗、护理使用率较高，医疗、护理服务使用中面临一定困难，部分老年人居住安排不尽合理 本研究结果显示，高龄悬空老年人医疗、护理使用率较高，分别为71.9%、60.3%。高龄悬空老年人的健康状态较差，自评健康状态差或较差者占26.4%。慢性病发病率高，且高于薛锦花等［12］研究中85.41%的高龄老年人慢性病患病率。91.1%的高龄悬空老年人不能自由外出独立活动，85.3%的老年人不能单独下楼，这进一步限制了老年人的活动范围，或影响其活动能力，导致高龄悬空老年人医疗、护理服务的利用率较高，医疗服务利用过程中因没法下楼和自理能力差感到不方便的比例较高，说明高龄悬空老年人对医疗服务的利用受居住条件和自身身体状况的影响。较大比例的悬空老年人存在自理能力差、下楼困难等问题，对护理服务需求高，使用护理服务的方式以家庭成员提供、雇佣保姆等为主。受益于上海护理保险试点，本研究被调查高龄悬空老年人中有10.4%的老年人已经在使用高龄老年人护理服务。但高龄悬空老年人使用保姆之外市场化方式提供护理服务的比例过低。高龄悬空老年人对使用的护理服务总体评价不高，问题主要包括经济压力、护理服务质量不高、护理服务效果不佳等。

表4 高龄悬空老年人养老服务利用情况Table 4 The utilization of elderly care service for senior citizens living in high buildings without elevators

本研究结果还显示，58例（25.9%）老年人处于独居状态，但58例独居老年人中，8例老年人完全卧床，10例大部分时间卧床。显然，大部分时间卧床的老年人由于生活自理能力差不适合独居。同时，有25例老年人患有心脏疾病，8例老年人患有老年痴呆等疾病，患有特定慢性疾病老年人发生突发意外的概率较高，也并不适合独居。

3.2 高龄悬空老年人养老服务使用率低，且存在面对突发情况准备不足的问题 本研究结果显示，高龄悬空老年人养老服务使用率低，仅为25.4%，使用养老服务的方式以带有一定政府补贴和福利性质的养老服务为主，市场化养老服务使用率低。这可能与高龄老年人退休金收入有限以及高龄悬空老年人自身和子女等家庭成员的消费观念有关。高龄悬空老年人慢性病发病率高、身体功能差，增加了高龄悬空老年人发生意外的风险。从高龄悬空老年人准备的发生紧急情况时的应对方式看，有104例（52.3%）老年人准备使用自己本人电话联系，但生活自理能力部分的调查结果显示这104例老年人中有53例老年人（51.0%）并不能独立使用电话。钟仁耀［13］2004在针对上海独居老年人开展的研究中已提出，应建立社区网络呼叫系统以应对突发事件。但本研究结果显示，仅有2.5%的高龄悬空老年人准备使用紧急应对装置，部分老年人反映以前安装的紧急联系装置因缺乏后续维护而形同虚设。

4 高龄悬空老年人医疗、护理及养老服务发展完善的对策

4.1 通过入住养老院、政府提供爬楼机服务等改善高龄老年人的居住条件 对于部分不适合独自居住，家人照护有较大困难，或者居住在老式楼房中高层小区的高龄悬空老年人，可考虑居住到养老院改善居住条件。本研究绝大多数被调查者拥有社会医疗保障且有一定的收入来源，部分经济困难的高龄悬空老年人，可通过“以租养老”方式，将房屋租金收入、个人退休金收入、政府适度财政补助相结合，作为入住养老院费用。对于继续居住在老式小区中高层的高龄悬空老年人，可采用政府补助和个人自费相结合的方式安排一定时段内通过爬楼机为高龄悬空老年人提供定期下楼服务，或适当补贴护工提供上下楼服务等。对于高龄悬空老年人居住较为密集、安装电梯较易推行、房屋结构可以承担安装电梯、老年人自己和家庭愿意承担一定电梯安装费用的楼房，政府可考虑以政府补贴和居民支付费用相结合的方式为老式楼房安装电梯。

4.2 进一步完善高龄悬空老年人医疗服务 本研究结果显示，过去1个月使用过医疗服务的老年人中98.1%使用过配药、拿药服务，用药需求高。基于此，一方面可加强高龄悬空老年人慢性病长处方、延伸处方政策的宣传，让高龄悬空老年人了解并使用该政策。另一方面，可探索增加慢性病长处方、延伸处方政策的病种、药物范围，在控制用药风险的前提下，以更加便捷的方式满足高龄悬空老年人的医疗服务需求。

4.3 进一步完善高龄悬空老年人护理服务 在长期护理方面，上海市在2016年推出高龄老年人医疗护理计划试点，2017年推出了长期护理保险试点，2018年将在全市推广长期护理保险。高龄悬空老年人护理服务需求大，上海市应进一步完善长期护理政策，优化长期护理需求评估办法、服务流程、服务内容、管理标准，提高高龄悬空老年人护理服务可及性，改善护理服务质量。社区街道可继续参与到养老家政、护理人员管理中，为养老家政、护理人员提供规范化护理、养老项目培训，提高养老家政、护理服务队伍对老年人的护理服务能力。可建立家庭护理服务使用券，通过自费和政府补贴相结合的方式，改善家政、护理服务质量。

4.4 进一步完善高龄悬空老年人养老服务 本研究结果显示，高龄悬空老年人市场化养老服务方式运用不足，多偏好带有一定政府补贴性质的养老服务项目。未来，上海可进一步完善车轮食堂、为老服务中心提供的餐饮服务，进一步加强为老服务中心在社区老年人沟通交流、养老服务获得中的作用。社区志愿者、街道、居委会工作人员在高龄悬空老年人的养老服务方面发挥了积极作用，承担了一定陪伴、定期关心高龄悬空老年人的工作，在和高龄老年人沟通中发挥了积极作用。未来，应进一步完善社区志愿者发展的长效机制：例如，建立社区养老志愿服务者的志愿服务积分，志愿者高龄后可通过志愿服务积分优先获得其他志愿者的养老志愿服务，以保护社区志愿者为老服务的热情和积极性。

4.5 建立高龄悬空老年人紧急应对处置的长效机制 高龄悬空老年人慢性病发病率高，发生意外风险较高，但老年人行动不便又增加了其与外界沟通的困难，对突发、意外情况的准备也不足。高龄悬空老年人、老年人的直系亲属（配偶、子女等）、居委会之间应加强对高龄悬空老年人突发情况应对的沟通。老年人的直系亲属、居委会、志愿者、邻居、街道为老服务中心等可通过面访、电话、紧急联系装置等建立高龄悬空老年人与外界沟通的有效渠道与突发事件应对机制。目前，各街道的为老服务中心作为高龄老年人的日间照护机构，对老年人有较大的吸引力，可以作为高龄悬空老年人紧急联系的枢纽，紧急联系装置维护、保障的责任机构。

志谢：感谢临汾路街道办事处、华东师范大学合作成员、彭浦新村街道社区卫生服务中心、彭浦镇社区卫生服务中心的大力支持和对本文做出的贡献。

作者贡献：朱瑜、艾贺玲、刘登进行文章的构思与设计，论文撰写与修订，并负责对研究结果进行分析与解释；艾贺玲、胡敏、刘登进行研究的实施与可行性分析；朱瑜、艾贺玲、陈琦、彭德荣、陶海琦、刘登进行数据的收集与整理；艾贺玲、胡敏进行统计学处理；朱瑜、陈琦负责文章的质量控制及审校；艾贺玲、罗维对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。